Вклады физических лиц в банке Александровский

Текст соглашения

Настоящим я даю свое согласие ПАО Банк «АЛЕКСАНДРОВСКИЙ», место нахождения: Россия, 191119, Санкт-Петербург,
Загородный пр., д. 46, лит.Б, корп.2:

• на обработку своих персональных данных в соответствии с требованиями Федерального закона «О персональных
данных»
№152-ФЗ от 27.07.2006 (под обработкой персональных данных в соответствии со ст. 3 ФЗ «О персональных данных»
понимаются действия (операции) совершаемые с использованием средств автоматизации или без использования таких
средств с персональными данными физических лиц, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение,
уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление,
доступ),
обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных) с целью рассмотрения заявки на услуги
ПАО
Банк «АЛЕКСАНДРОВСКИЙ» (кредитование, открытие счета, выпуск платежной карты или других услуг), а также
получения
информации о продуктах и услугах банка. Персональные данные, предоставленные мною Банку, включают в себя мои
фамилию, имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения, телефон, адрес электронной почты, паспортные данные,
адрес регистрации по месту проживания;
• на получение ПАО Банк «АЛЕКСАНДРОВСКИЙ» необходимой информации, в том числе содержащейся в основной части
кредитной истории, в одном или нескольких Бюро кредитных историй в соответствии с Федеральным законом «О
кредитных
историях» № 218-Ф3 от 30.12.2004 для проверки благонадежности клиента. Срок действия настоящего согласия – 60
календарных дней

Я проинформирован (а) Банком о том, что для отзыва настоящего Согласия я должен (должна) явиться в Банк с
документом, удостоверяющим личность, и подать уполномоченному сотруднику Банка заявление об отзыве настоящего
Согласия. В случае отзыва мною настоящего Согласия Банк вправе обрабатывать мои персональные данные в целях
исполнения возложенных на Банк законодательством Российской Федерации функций и обязанностей в соответствии с
федеральными законами и иными нормативно-правовыми актами.
Я подтверждаю, что указанная в заявке информация является достоверной, а размещенные персональные данные
принадлежат
мне. Я понимаю, что в случае предоставления заведомо ложных и (или) недостоверных сведений с целью получения
кредита
я буду нести ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Банковский надзор за деятельностью ПАО Банк «АЛЕКСАНДРОВСКИЙ», рег.№53, осуществляет Служба текущего банковского
надзора Банка России. Телефоны Контактного центра Центрального банка Российской Федерации: 8 800 300 30 00 и
8 (499) 300 30 00.

Надзор за соблюдением требований законодательства Российской Федерации в сфере защиты прав потребителей
финансовых
услуг осуществляет Служба по защите прав потребителей и обеспечению доступности финансовых услуг Банка России.
Обращение
о нарушении действиями (бездействием) кредитной организации законодательства Российской Федерации, а также
охраняемых
законом прав и интересов физических или юридических лиц может быть направлено для рассмотрения в Банк России
через
интернет-приемную www.cbr.ru/Reception

Что такое пролонгация банковского вклада: условия, автоматическое продление, договор

Бесконечное вливание в русскую речь английских выражений часто приводит к тому, что люди просто не понимают о чем идет речь. Красиво звучащие на иностранном языке слова имеют прекрасные аналоги в самом богатом языке мира, стоит лишь вспомнить их звучание. Итак, пролонгация — продление, все просто и понятно сразу же. А теперь стоит разобраться, что значит пролонгация вкладов и как она действует.

При заключении с банком договора о вкладе, в нем прописываются условия возврата вложенных средств. Автоматически ваш вклад будет работать и дальше, если вы не требуете возврата средств. Банк проведет эту процедуру автоматически, вам не нужно специально обращаться в то отделение, где вы заключали договор и вновь подписывать бумаги. Ставка по вашему вкладу будет установлена также автоматически по существующим на момент продления договора процентам по вкладам в банке.

Все остальные условия, которые были внесены в договор депозита остаются неизменными, автоматическая пролонгация вкладов выгодна как банку, так и владельцу депозита — никаких лишних походов в банк и заполнение новых бумажных носителей информации.

Если вы не забираете свои средства из банка

Чаще всего автоматическое пролонгирование происходит со срочными вкладами, только при вступлении в силу обстоятельств непреодолимой ситуации, предусмотренных законом, однако каждый конкретный случай будет выноситься на суд:

1. Стихийные бедствия и катаклизмы




2. Причины, возникающие в общественной жизни — революции, забастовки, эпидемии, военные действия




3. Запретительные меры государственных органов — санкции, запрет на перевозки, торговлю и т.п.

В российском законодательстве нет четкого определения таких ситуаций, каждый конкретный случай будет рассматриваться индивидуально.

Если срок действия договора, заключенного с банком истек, происходит автоматическая пролонгация вклада на тот срок, на который был заключен первый договор. Если в момент открытия депозита вы внесли в договор специальные условия непродления вклада, то счет будет заморожен, он переходит в статус «до востребования», вам нужно заново заключать новый договор и оговаривать условия его хранения, только так можно продлить депозит.

Сколько раз осуществляется полонгирование вклада

Обычная процедура пролонгирования вкладов осуществляется банком согласно условиям, прописанным в договоре с клиентом. Самому клиенту желательно накануне окончания срока действия договора поинтересоваться, какая процентная ставка действует в настоящее время, может быть, стоит поменять условия хранения финансов. Удобная услуга для тех, кто не пользуется вкладами, заключает их на определенный срок и получает только проценты, вклад автоматически пролонгируется, вы можете не появляться в банке во время хранения депозита.

Банк может и не уведомлять вас о том, что срок хранения вклада истек, на следующий день после окончания срока договора, он будет переведен в новую категорию, но уже по тем условиям, которые на текущее время действуют в банке. Чтобы не оказаться в роли потерпевшего, следите сами за сроками, чтобы вовремя перезаключить договор с банком на более выгодных условиях.

Как меняются условия хранения депозитов

В нестабильной рыночной ситуации банки часто меняют ставки по вкладам, на момент, когда ваш договор подходит к концу, ситуация может стать такой, что хранить деньги по новым условиям банка вам будет крайне невыгодно. Однако, банк не будет вас уведомлять о новых условиях уже потому, что это ему также невыгодно. Вам придет смс сообщение или будет отправлено

письмо на электронную почту, на которое вы просто не обратите внимания. У вас обязательно есть привязка вклада к телефону, значит, проверяйте состояние счета хотя бы изредка.

По состоянию на сегодняшний день процентная ставка в банке согласно пункту 4 статьи 842 ГК РФ может измениться с 9% до 0,1% годовых, а вы будете не в курсе происшедших с вашим вкладом событиями. Это так называемый вклад «до востребования» — самый невыгодный для вас, стоит внимательнее относиться к своим финансам. Если вы хотите расторгнуть договор с банком, обязательно информируйте о своем желании, чтобы на момент вашего появления в кассе было именно столько наличности. Если уже прошла автоматическая процедура пролонгации вклада, вы все равно имеете право расторгнуть договор с банком, чтобы поместить свои средства на депозит на более выгодных условиях.

Если вы не можете сами придти в банк

Условия договора предполагают, что счетом в банке можете управлять только вы, но существуют ситуации, когда человек не может сам явиться в отделение и расторгнуть или продлить вклад. Для этого есть услуги нотариуса, вы всегда можете выдать право на расторжение договора, заверенное нотариусом, есть также удобная услуга бесплатной доверенности, которую можно оформить в самом банке, вне зависимости от того, когда вы подписали такую доверенность и если не отозвали ее в банке.

При оформлении договора о депозите, внесите в него условия автоматического продления вклада: 1, 3, 6, 12, 24 и 36 месяцев, ваш вклад будет продлен ровно та такой срок, который вы изначально указали. Удобство несомненное — не нужно заполнять и подписывать огромное количество бумаг по вкладу, но есть и отрицательные стороны у такого продления договора?: при досрочном расторжении договора с банком вы можете потерять проценты по вкладу, за второй год капитализации полный объем процентов вы не получите. Как только банк пролонгировал договор, вы расторгаете его с потерей для себя.

Выгодно ли подписывать договор с пролонгацией вклада

Для людей, получающих только проценты с депозита и не следящих за состоянием своего счета такие условия однозначно выгодны. Заниматься самому денежными операциями нравится далеко не всем. Банковские работники с удовольствием примут у вас вклад с пролонгацией вклада на неопределенное время — для финансовой организации это очень выгодная операция.

Для клиента банка договор с пролонгацией может стать невыгодным в том случае, если изменятся ставки по вкладам и если вам срочно будут нужны деньги, в остальных ситуациях такой вклад довольно хорошее вложение денег на хранение.

Что такое пролонгация вклада в банке и для чего она нужна

Открытие депозита в банке – хороший способ сохранить и увеличить накопленную сумму. Клиент выбирает кредитную организацию для сотрудничества, подходящие условия (ставку, сроки) и подписывает договор. Зачастую в качестве удобного «бонуса» ему предлагается дополнительный сервис – пролонгация вклада. Это возможность продлить его на условиях, аналогичных первоначальным, без подписания нового соглашения.

Что такое пролонгация?

Открытие вклада всегда подразумевает заключение договора между клиентом и банком, где прописываются существенные условия депозита:

• сумма;
• процентная ставка;
• сроки;
• иные условия (пролонгация, капитализация процентов и т.д.).

Пролонгацией называется возможность продлить срок действия вклада без заключения нового соглашения. Условия остаются аналогичными тем, что были выбраны клиентом изначально. Этот сервис востребован в ситуациях, когда срок депозита истек, но граждан не торопится в банк забирать собственные средства.

Виды пролонгации

В зависимости от способа проведения процедуры она делится на два типа:

1. Не требующая личного визита клиента

Автоматическая пролонгация вклада – что это? Условие, включаемое в текст депозитного договора, дающее право банку продлевать срок хранения средств неограниченное количество раз без подписания каких-либо дополнительных соглашений, без получения письменного согласия клиента.

Условия о сроке депозита остаются неизменными, варьируется ставка, которая зависит от текущей тарифной политики кредитной организации. Пункт об автопролонгации позволяет экономить время и банку, и клиенту.

2. Требующая личного присутствия гражданина

Это неавтоматическая пролонгация, предполагающая, что за несколько дней до окончания срока вклада гражданин приходит в банк и подписывает дополнительное соглашение о его продлении. Этот тип процедуры менее востребован, потому что означает для клиента существенные временные затраты.

Основные условия пролонгации вкладов

Чтобы узнать, что значит пролонгация вклада в вашем конкретном случае, обязательно вникните в текст депозитного договора. Как правило, условие о возможности и условиях продления депозита прописывается отдельным пунктом.

На практике сложились следующие распространенные условия пролонгации:

Срок нового вклада равен длительности первоначального

Если гражданин заключил договор на полгода, его пролонгируют еще на шесть месяцев. Если вкладчик желает, чтобы срок менялся, это включается самостоятельным пунктом в депозитный договор.

Новый период депозита стартует сразу после истечения предыдущего

Например, гражданин кладет средства под проценты на период до 01.07.2018 г. Если он не посетит отделение и не изъявит желания забрать деньги, депозит будет автоматически продлен уже со 02.07.18 г.

Новая ставка действует весь период вклада

Истекший депозит продлевается по ставке, действующей на момент его окончания. Как правило, она оказывается ниже первоначальной. Это значение остается неизменным на протяжении всего срока существования пролонгированного вклада.

Проценты капитализируются

Если гражданин не снимал проценты по депозиту, они прибавляются к новому вкладу. Доход клиенту начисляется на сумму, большую, чем та, которую он принес в банк изначально.

Наличие в договоре пункта об автоматической пролонгации удобно и клиенту, и банку. Первый получает возможность продлевать депозит без личного визита в отделение, у второго появляются законные основания, чтобы разместить невостребованные гражданином денежные средства на новый срок.

простой экономики уже обошелся в 7 трлн рублей

Лауреатами премии по итогам 2020 года в десяти подгруппах, охватывающих различные отраслевые сегменты, стали самые успешные, стратегически эффективные и современные предприятия российского финансового рынка. Пандемия коронавируса, являющаяся по-прежнему актуальной повесткой на протяжении уже более года, повлияла и на оценку итогов работы российского финансового сектора. Среди победителей премии банки и компании, которые смогли в условиях мирового финансового кризиса показать блестящие результаты работы вопреки сложным и неоднозначным условиям. Наградами были особенно отмечены социальная ответственность лауреатов и их всесторонняя поддержка клиентов в этот критический момент, а также оперативный и качественный перевод в онлайн ключевых бизнес-процессов.

Награды вручали на ставшей уже традиционной площадке премии в Культурном центре МИД России. Среди гостей церемонии первые лица и руководители ключевых подразделений банков, страховых компаний, управляющих, инвестиционных, брокерских, лизинговых, компаний, НПФ, МФО, члены Оргкомитета премии и СМИ. Вели церемонию вручения премии Александра Суворова и Юрий Богданов, ведущие телеканала «Россия 24».

Представители Экспертного и Попечительского советов премии, а также авторитетные персоны российского делового сообщества вручали награды победителям. Среди них вице-президент Ассоциации банков России А.А. Войлуков, Вице-Президент ВСС В.В. Дубровин,  Помощник председателя Комитета Госдумы по финансовому рынку, главный редактор портала Finversia.ru Я.А. Арт, Генеральный директор НРА А.В. Розенцвет, Генеральный директор Аналитического центра «БизнесДром», Председатель комитета по финансовым рынкам «ОПОРА РОССИИ» П.А. Самиев, Генеральный директор агентства «Национальные Кредитные Рейтинги» К.А. Лукашук, Заместитель директора по развитию АРФГ Е.С. Лазарева, Директор Национальной Ассоциации специалистов финансового планирования А.В. Паранич, Издатель и Генеральный директор журнала «Банковское обозрение» Д.А. Равкин, Председатель Совета директоров Национальной Инвестиционной Платформы С.А. Безделов, Директор СРО «МиР», директор РМЦ, вице-президент НАУМИР Е.С. Стратьева.

Открыл церемонию вручения наград Помощник председателя Комитета Госдумы по финансовому рынку, Главный редактор информационного портала Finversia.ru Ян Арт. В своем вступительном слове он сказал: «В этом году премии исполнилось шестнадцать лет, и я могу сказать, что в течение этого периода финансовый рынок трансформировался во что-то более социальное, учитывающее настоящие потребности людей. За это время получилось сделать не все, но многое. Именно вирусный кризис внес окончательные изменения в наш рынок. Он придал ему значительный импульс и заставил обратится к самым насущным нуждам людей. Все наносное и внешнее окончательно уходит, уступая место настоящей работе не благодаря, а вопреки. Лозунг премии «Настало время для настоящих лидеров!» сейчас полностью соответствует моменту дня».

Павел Самиев, Генеральный директор Аналитического центра «БизнесДром», Председатель комитета по финансовым рынкам «ОПОРА РОССИИ» перед награждением лауреатов в подгруппах «Страховые компании» и «Страхование жизни» отметил: «Конечно, сейчас полным ходом идет цифровизация, и очень многие процессы уходят в онлайн, но не будем забывать, что за все этим стоят люди. Мы будем вручать награды тем, кто занимается развитием страховой отрасли, двигает ее вперед».

Лауреаты премии 2020 года  в подгруппе «Персональные номинации»:

Жаркова Татьяна Александровна, генеральный директор Ассоциации Финтех – «За значимый вклад в развитие финансовых технологий в России»

Мальковская Мария Александровна, генеральный директор СК УРАЛСИБ Страхование и УРАЛСИБ Жизнь – «За вклад в трансформацию корпоративной культуры в России»

Лауреаты премии 2020 года в подгруппе «Банки»:

ПАО «Совкомбанк» – «Банковская карта года»

АО «ОТП Банк» – «Банк года в сфере потребительского кредитования»

ПАО «АК БАРС» БАНК – «Банк года в сфере кредитования малого и среднего бизнеса»

ПАО Банк ЗЕНИТ – «Банк года в сфере автокредитования»

ПАО «Банк «Санкт-Петербург» – «Банк года для ВЭД»

КБ «Ренессанс Кредит» (ООО) – «Старт года в сегменте сервисов для инвесторов»

АКБ «Абсолют Банк» (ПАО) – «Цифровые инновации в сервисах сегмента B2B»

ПАО Банк ЗЕНИТ – «Пресс-служба года в банковской сфере»

Лауреаты премии 2020 года в подгруппе «Страховые компании»:

ООО СК «Сбербанк страхование» – «Гран-при: страховая компания года»

«Совкомбанк страхование» (АО) – «Динамика развития»

САО «ВСК» – «Страховая компания года в сфере автострахования»

АО «МАКС» – «За многолетнюю безупречную репутацию»

Лауреаты премии 2020 года в подгруппе «Страхование жизни»:

ООО СК «Сбербанк страхование жизни» – «Гран-при: компания года в сфере страхования жизни»

ООО «Капитал Лайф Страхование Жизни» – «Гран-при: компания года по накопительному страхованию жизни (НСЖ)»

ООО СК «Росгосстрах Жизнь» – «Финансовая устойчивость и надежность»

ООО «СК «Ингосстрах-Жизнь» – «За социально значимые продукты в страховании жизни»

АО «СК Совкомбанк Жизнь» – «За высокое качество сервиса и признание клиентов»

ООО СК БКС Страхование жизни – «Команда года в инвестиционном и накопительном страховании»

Лауреаты премии 2020 года в подгруппе «Управляющие Компании»:

Акционерное общество «РЕГИОН Эссет Менеджмент» – «Гран-при: управляющая компания года»

ООО УК «Альфа-Капитал» – «Надежность»

ООО «АКЦЕНТ УПРАВЛЕНИЕ АКТИВАМИ» – «Динамика развития»

АО «Сбер Управление Активами» – «Цифровой инвестиционный сервис года»

Лауреаты премии 2020 года в подгруппе «Инвестиционные и брокерские компании»:

АО «Инвестиционная компания «ФИНАМ» – «Брокерская компания года»

АО «ИК «Ай Ти Инвест» – «Партнер года для банков среди инвестиционных компаний»

Лауреаты премии 2020 года в подгруппе «Негосударственные пенсионные фонды»:

АО НПФ ВТБ Пенсионный фонд – «За развитие продукта «Негосударственное пенсионное обеспечение»

АО «НПФ Сбербанка» – «Цифровая трансформация года на пенсионном рынке»

АО НПФ ВТБ Пенсионный фонд – «НПФ года в сфере развития технологий и инновационных проектов»

Лауреаты премии 2020 года в подгруппе «Лизинговые компании»:

АО «Газпромбанк Лизинг» – «Гран-при: лизинговая компания года»

Группа компаний Альфа-Лизинг – «Компания года в сфере автолизинга»

Лауреаты премии 2020 года в подгруппе «Микрофинансовые организации»:

ООО МКК «СимплФинанс» – «Микрофинансовая компания года в сфере поддержки МСБ»

Лауреаты премии 2020 года в подгруппе «Эмитенты»:

ПАО УК «Голдман Групп» – «Эмитент реального сектора на облигационном рынке»

Премия «Финансовая элита России» сопровождается широкой информационной поддержкой в ведущих деловых печатных и интернет-СМИ, а также в изданиях финансового сектора. Ежегодно рекламно-информационную поддержку премии оказывают порядка 50 отраслевых и профильных СМИ, ассоциаций и ведомств.

Аналитический центр «БизнесДром» – Аналитический партнер премии.

Пролонгация вклада

Пролонгация вклада означает продление срока хранения депозита. То есть происходит продление действия договора вклада, который заключался ранее. Сегодня многие банки предлагают услугу пролонгации вклада в автоматическом режиме, то есть, клиенту банка нет необходимости приходить в учреждение и заново писать заявление, если он хочет оставить деньги еще на один срок.

Банками предлагается два вида пролонгации депозитного вклада:

• автоматическая пролонгация, которая оговаривается заранее в договоре по вкладу;
• неавтоматическая пролонгация, при которой клиенту банка нужно будет явиться в офис и заключить дополнительное соглашение. Хотя такой вид очень редко практикуется современными банками.

Автоматическая пролонгация вклада возможна при некоторых условиях. Продолжительность срока размещения денежных средств в банке должна быть такой же, как и первоначальном вкладе. Процентная ставка при пролонгации берется в размере, который установлен банком на данный момент, а не на момент заключения первоначального договора. Если вклад был открыт с возможностью пополнения или с капитализацией процентов, то пролонгация проводится вместе с увеличением суммы вклада на размер начисленных процентов.

Пролонгация может осуществляться неограниченное количество раз, но максимальное количество сроков обязательно прописывается в первоначальном договоре вклада. Автоматическая пролонгация является удобным продуктом и для банка, и для его клиентов, так как нет необходимости присутствия владельца денежных средств. Но при этом клиент банка не должен забывать, что пролонгация начинается со следующего дня после завершения срока вклада, проценты за предыдущий срок прибавляются к сумме вклада (если другое не оговорено в договоре), процентная ставка может быть изменена, но клиент обязательно уведомляется об этом. Надеяться на какие-либо уведомления от банка все-таки не стоит – самостоятельный контроль ситуации окажется более действенным и надежным. Вкладчик может позвонить в банк, просмотреть информацию на его сайте или просто посетив отделение банка. Если определенные виды вкладов уже не являются банковскими продуктами, то такие депозиты переводятся в специальную категорию – вклады до востребования. Именно поэтому по окончанию срока вклада следует проверить его наличие среди предложений банка.

Институт прикладной физики РАН поздравляет РФЯЦ-ВНИИЭФ с юбилеем!

Глубокоуважаемые Валентин Ефимович, Вячеслав Петрович и Радий Иванович!

Дорогие коллеги и друзья!

Сотрудники Института прикладной физики РАН сердечно поздравляют вас с юбилеем –

75-летием со дня основания института.

Ваш славный институт ‒ один из синонимов советского атомного проекта, его вклад в научный и оборонный потенциал нашего Отечества невозможно переоценить. За три четверти века лет ВНИИЭФ вырос в многоотраслевой центр, решающий самые разные стратегические задачи оборонного и мирного предназначения. Уникальная экспериментальная база позволяет проводить широкий круг исследований, но главное богатство института ‒ это научный коллектив, объединяющий множество высококвалифицированных ученых и инженеров. Работа с вами всегда была и остается для наших сотрудников делом чести, подтверждением актуальности ведущихся в ИПФ РАН исследований.

Взаимодействие наших институтов началось в конце 60-х годов прошлого века с консультаций по нелинейной оптике, продолжилось совместными исследованиями по обращению волнового фронта, увенчавшимся в 1983 году Государственной премией СССР. В конце 1970-х началось сотрудничество в производстве нелинейно-оптических кристаллов, которое привело к созданию в ИПФ уникальных технологий скоростного роста, обеспечило создание многих лазерных систем, включая «Луч», «Искра-5» и было отмечено Премией правительства РФ 1997 г. Сейчас это взаимодействие стало партнерством в решении важной государственной задачи — создании источника для лазерного управляемого термоядерного синтеза. С этой целью формируется уникальный опытно-технологический комплекс производства широкоапертурных нелинейно-оптических элементов.

Другим известным проектом, также отмеченным Премией правительства РФ, стало создание в 2006 г. в ИПФ с помощью ВНИИЭФ субпетаваттного фемтосекундного лазерного комплекса PEARL. Отработанные при этом технологии позволили в 2008 г. совместными усилиями построить петаваттный лазер, используя в качестве накачки канал существующей установки «Луч».

ВНИИЭФ и ИПФ многие годы успешно сотрудничали в области создания мощных источников СВЧ излучения. В настоящее время ведутся совместные работы по созданию высоковольтных систем электропитания мощных лазерных, ускорительных и СВЧ комплексов. Благодаря этому сотрудничеству ИПФ получил бесценный опыт разработки и эксплуатации уникальных изделий высоковольтной импульсной техники, силовой электроники и автоматизированных систем управления, отвечающих современному мировому уровню. Мы гордимся тем, что изготовленные нами высоковольтные источники и системы электропитания успешно используются в установках научного и прикладного назначения ВНИИЭФ.

У наших институтов также сложились прочные связи в разработке акустических методов и аппаратуры для диагностики специальных сред и конструкций. Среди совместных результатов последних лет отметим решение задач контроля качества рабочей смеси и высокоточной диагностики внутренней структуры в устройствах ГДТС, задачи диагностики состояния газожидкостной смеси, предназначенной для гашения энергии взрывов.

Поздравляя вас с юбилеем, мы уверены, что еще не раз наша совместная работа принесет плоды, которыми будут пользоваться многие поколения наших соотечественников. Желаем вам и в дальнейшем неиссякаемой энергии, новых идей, успехов во всех ваших трудных, но нужных делах!

Директор ИПФ РАН , член-корреспондент РАН Г. Г. Денисов

Научный руководитель ИПФ РАН, академик РАН А. Г. Литвак

Вклад длительной ишемии и возраста донора в хроническую дисфункцию почечного аллотрансплантата

Реферат

Реферат . Вследствие растущего несоответствия между предложением подходящих трансплантатов и спросом со стороны потенциальных реципиентов все чаще используются менее оптимальные органы. Хотя клинические исследования демонстрируют участие различных факторов риска, включая возраст донора и продолжительность ишемии, в отдаленном исходе трансплантата, их индивидуальный вклад и корреляция экспериментально не отслеживались.После холодной ишемии в течение 5, 60 и 120 минут аллотрансплантаты почек 3-, 12- и 18-месячных доноров Fischer 344 трансплантировали 3-месячным крысам Lewis. Связанные с возрастом изменения были изучены в аналогичных контрольных группах, не подвергнутых нефрэктомии. В конце периода наблюдения (20 недель) определяли протеинурию и клиренс креатинина, а также оценивали и количественно оценивали гистологические и иммуногистологические исследования. Все трансплантаты функционировали удовлетворительно, за исключением одного трансплантата от 12- и 18-месячных доноров с длительной ишемией (120 мин).Функциональное ухудшение и структурные изменения прогрессировали параллельно с увеличением возраста донора и продолжительной ишемией. Воздействие расширенной ишемии было особенно пагубным для трансплантатов от старых животных-доноров. В нашей модели возраст донора и продолжительность ишемии действуют синергетически. Кратковременная ишемия кажется особенно актуальной, когда используются трансплантаты от старых доноров.

В настоящее время наблюдается растущее несоответствие между пациентами, включенными в список пациентов для трансплантатов почек, и потенциальными донорами (1).Кроме того, изменились демографические данные донорского пула. В то время как число доноров старше 50 лет увеличилось, число доноров моложе 50 лет осталось стабильным. Для удовлетворения растущего спроса на предложение органов все чаще используются «маргинальные доноры» (2). Однако термин «маргинальный донор» имеет неточное определение. Хотя несколько факторов риска кажутся важными, возраст донора, как было показано в клинических исследованиях, имеет особое значение (3,4,5,6,7). Дополнительное повреждение в результате ишемии / реперфузии может еще больше ухудшить качество.В результате этих событий трансплантаты от пожилых доноров могут показывать возрастную функциональную способность в дополнение к повышенной чувствительности к длительной ишемии. Это может вносить вклад в специфические и неспецифические иммунологические события после трансплантации и снижать отдаленный исход трансплантата.

Экспериментальные и клинические данные свидетельствуют о том, что качество трансплантата до трансплантации может способствовать различным аллоантиген-зависимым и независимым событиям после приживления; эти факторы могут действовать согласованно (8,9,10).

Концепция о том, что неспецифические события, такие как ишемия / реперфузионное повреждение, могут ускорить изменения и без того менее оптимального трансплантата, подтверждается клиническими наблюдениями. Были показаны более высокие показатели выживаемости от живых, неродственных доноров по сравнению с аналогичными несоответствующими трансплантатами трупа (11). Кроме того, недавно было продемонстрировано, что длительная ишемия связана с увеличением частоты эпизодов острого отторжения, что свидетельствует о влиянии аллоантиген-независимых факторов на аллоантиген-специфические события (12,13,14).

Поскольку влияние возраста донора и ишемического / реперфузионного повреждения на хроническое разрушение трансплантата приобретает все большее значение при использовании маргинальных трансплантатов, мы проверили индивидуальный вклад и корреляцию этих факторов риска в экспериментальной модели почечного аллотрансплантата.

Материалы и методы

Экспериментальная модель

В экспериментах использовали

самцов инбредных крыс (Harlan-Winkelmann, Borchen, Германия). Сосредоточив внимание на значимости аллоантиген-независимых факторов (возраст донора и длительная ишемия) для аллоантиген-зависимых событий (хроническая дисфункция почечного аллотрансплантата), аллотрансплантаты Fischer 344 (F-344, RT1 ^1v1 ) были трансплантированы в Lewis (LEW, RT1 ^{). 1} ) реципиентов, используя стандартные микрохирургические методы. Вкратце, трансплантаты трансплантировали ортотопически реципиентным почечным сосудам и мочеточнику путем анастомоза конец в конец с использованием пролена 10-0. Одна родная почка была удалена при трансплантации; оставшаяся почка была удалена через 10 дней.Лечение циклоспорином А проводилось в течение 10 дней в дозе 1,5 мг / кг в день для преодоления ранних эпизодов острого отторжения в этой модели. Перед сбором трансплантаты перфузировали раствором UW и выдерживали при 4 ° C в течение соответствующего периода ишемии. Экспериментальные группы включали аллотрансплантаты от животных-доноров в возрасте 3 и 12 мес. С временем ишемии (IT) 5, 60 и 120 мин. Трансплантаты от 18-месячных доноров подвергались короткой (5 минут) и продолжительной (120 минут) ишемии, поскольку наиболее выраженные различия ожидались между этими группами ( n = 6 на группу) (Рисунок 1).Чтобы оценить влияние увеличения возраста на одну почку (F-344; возраст 3, 12, 18 и 23 месяца; n = 5 на группу), аборигенным животным сделали нефрэктомию и сравнили с их соответствующими аллотрансплантатами.

Фигура 1.

Опытная модель. Почечные аллотрансплантаты Fischer 344 (F-344) от 3-, 12- и 18-месячных животных-доноров прививали 3-месячным реципиентам после холодовой ишемии в течение 5, 60 и 120 минут. Раствор UW использовался для перфузии и консервации. Первоначальные эпизоды острого отторжения в этой модели лечили циклоспорином А (1.5 мг / кг в сутки в течение 10 суток). За трансплантатами наблюдали в течение 20 месяцев.

Функциональные исследования

Клиренс креатинина определялся в начале и в конце периода наблюдения во всех группах после сбора образцов сыворотки и мочи и последующего расчета: креатинин мочи (мг / мл) × объем мочи (мл) / креатинин сыворотки (мг / мл) × Поверхность тела (м ² ) × Время сбора мочи (мин).

Протеинурию проверяли через 2 недели, а затем с интервалом в месяц.Экскрецию белка (мг / 24 ч) измеряли осаждением 20% CCl ₃ COOH. Мутность оценивали при длине волны 415 нм с помощью анализатора Hitachi 911.

Гистология

В конце периода наблюдения почки контрольных животных в возрасте 3, 12, 18 и 23 мес., Подвергнутых неинефрэктомии, были исследованы и сравнены с аллотрансплантатами; образцы фиксировали в 5% забуференном формалине. Парафиновые срезы окрашивали гематоксилином, эозином и периодной кислотой-Шиффа и оценивали с помощью световой микроскопии.Для определения степени гломерулосклероза подсчитывали клубочки на почку, и соотношение выражали в процентах. Кроме того, степень атрофии артериосклероза, клеточных инфильтратов, атрофии канальцев и интерстициального фиброза количественно оценивалась по шкале от 0 до 4+ (4+ = сильнейшее структурное ухудшение> 20 полей зрения [FV] на срез оценивали при × 400).

Иммуногистология

Части репрезентативных почек экспериментальных и контрольных трансплантатов исследовали в конце периода наблюдения, быстро замораживали в жидком азоте, разрезали (4 мкм), фиксировали в ацетоне в течение 10 мин, сушили на воздухе и окрашивали моноклональными антителами мыши. (mAb) к CD5 + T-клеткам (OX-19), CD4 + T-хелперам (W3 / 25), CD8 + T цитотоксическим / супрессорным клеткам (OX-8), моноцитам / макрофагам (ED1) и MHC класса II (OX3; все mAb от Serotec, Висбаден, Германия).После специфического окрашивания mAb срезы затем взаимодействовали с кроличьим антимышиным IgG, следуя мышиному антищелочной фосфатазному комплексу; срезы контрастировали гематоксилином. Класс II MHC был количественно оценен по шкале от 0 до 4+ (4+ = плотный). Положительное количество клеток выражали как среднее значение ± стандартное отклонение клеток / FV (> 20 FV на срез оценивали при × 400).

Статистический анализ

Статистическая значимость была установлена ​​с помощью дисперсионного анализа.

Результаты

Функциональная способность контрольных животных, подвергнутых нефрэктомии, соответствующего возраста

Хотя экскреция белка с мочой прогрессивно увеличивалась параллельно с увеличением возраста у аборигенных крыс, подвергшихся односторонней нефрэктомии, наблюдалось снижение клиренса креатинина.Значительно разные данные были получены между отдельными почками 3-, 12- и 18-месячных животных по сравнению с 23-месячных крыс 0,02, соответственно) (Рисунок 2).

Фигура 2.

Показана способность почек (протеинурия, клиренс креатинина) нативных крыс линии F-344, не подвергнутых нефрэктомии, в зависимости от возраста донора. Как экскреция белка с мочой, так и креатинин значительно различались между отдельными почками в разных возрастных группах (3, 12 и 18 мес. против 23 мес .; P <0.02).

Выживание трансплантата

За исключением двух реципиентов с аллотрансплантатом, все животные пережили период наблюдения в 20 недель. Те животные, которые умерли от почечной недостаточности к 18 и 16 неделям, включали аллотрансплантаты от животных-доноров в возрасте 12 и 18 месяцев, соответственно, с временем ишемии 120 мин.

Функция почек

Клиренс креатинина.

Клиренс креатинина снижался параллельно с возрастом донора и удлинением ишемии к концу периода наблюдения (20 недель).В целом, пролонгирование ишемии было более пагубным для трансплантатов от старых доноров.

Трансплантаты от 18-месячных животных-доноров с коротким временем ишемии (IT, 5 мин) продемонстрировали значительно более низкие скорости клиренса креатинина по сравнению с трансплантатами от 3-месячных доноров ( P <0,05), при этом никаких значительных различий не наблюдалось. между трансплантатами от животных-доноров 18 и 12 мес ( P = 0,13).

Клиренс креатинина был значительно снижен, когда ишемия была продлена до 120 минут в трансплантатах от 3-месячных животных-доноров ( P <0.01 и P <0,015 при сравнении времени ишемии 5 и 60 минут соответственно).

Аналогичным образом, скорость выведения была значительно снижена в трансплантатах от животных-доноров в возрасте 12 и 18 месяцев, когда ишемия была продолжительной (12 месяцев, ИТ 120 минут по сравнению с ИТ 5 и 60 минут: P <0,001; 18 мес, IT 120 мин против IT 5 мин: P <0,03).

Клиренс креатинина снижается при длительной ишемии и с возрастом.Хотя наблюдалась синергетическая тенденция, различия не были значимыми между трансплантатами от 12- и 18-месячных доноров (18 месяцев, ИТ 120 минут против 12 месяцев, ИТ 120 минут: P = 0,28; 18 месяцев , IT 120 мин против 3 мес, IT 120 мин: P = 0,1) (Рисунок 3).

Рисунок 3.

Клиренс креатинина снижался в аллотрансплантатах от животных-доноров в возрасте 3, 12 и 18 месяцев со временем ишемии 5, 60 и 120 минут параллельно с возрастом донора или пролонгированием ишемии.Корреляция этих факторов продемонстрировала синергетическую тенденцию.

Протеинурия.

Как увеличение возраста донора, так и длительная ишемия приводили к прогрессирующей экскреции белка. Протеинурия почек от животных-доноров в возрасте 3 и 12 месяцев с коротким временем ишемии (5 минут) существенно не различалась (3 месяца, IT 5 минут против 12 месяцев, IT 5 минут к 20 неделям: P = 0,29 ). Однако увеличение возраста донора до 18 месяцев сопровождалось значительным увеличением протеинурии (3 месяца, IT 5 мин по сравнению с 18 мес, IT 5 мин: P <0.02; и 12 мес, IT 5 мин против 18 мес, IT 5 мин: P <0,001).

Аллотрансплантаты от 3- и 12-месячных животных-доноров продемонстрировали повышенную протеинурию параллельно с пролонгированием ишемии (на 20 недель: 3 месяца, IT на 5 минут по сравнению с через 3 месяца, IT 120 минут: P <0,001; 12 мес, IT 5 мин против 12 мес, IT 120 мин: P <0,006). Продолжительная ишемия в аллотрансплантатах от старых доноров (18 мес.) Не привела к дальнейшему прогрессированию протеинурии (18 мес., IT 5 мин против 18 мес, IT 120 мин: P = 0.07). Интересно, что протеинурия в трансплантатах от 12-месячных доноров с умеренной ишемией (60 минут) была сопоставима с протеинурией в трансплантатах от более молодых доноров (3 месяца) с длительной (120 минут) ишемией (12 месяцев, IT 60 минут против ). 3 мес, IT 120 мин: P = 0,29) (Рисунок 4).

Рисунок 4.

Показана протеинурия аллотрансплантатов от животных-доноров пожилого возраста с длительной ишемией. Протеинурия прогрессировала параллельно с увеличением возраста донора.Продолжительная ишемия привела к значительному увеличению количества трансплантатов от животных-доноров в возрасте 3 и 12 месяцев. Трансплантаты от 18-месячных доноров с длительной ишемией (120 мин) показали увеличение экскреции белка с мочой, но не достигли значимых различий.

Морфология

К концу периода наблюдения клеточные инфильтраты, гломеруло- и артериосклероз, атрофия канальцев и интерстициальный фиброз развивались параллельно с увеличением возраста в контрольных группах и трансплантированных животных.Аллотрансплантаты от доноров в возрасте 3 и 12 месяцев демонстрировали прогрессирующие морфологические изменения параллельно с длительной ишемией. Изменения в трансплантатах от 18-месячных доноров уже были продвинутыми, с кратковременным периодом ишемии, прогрессирующим лишь незначительно при длительной ишемии (рис. 5).

Рисунок 5.

Типичные микрофотографии (окраска гематоксилином и эозином, увеличение × 400) аллотрансплантатов от 3-, 12- и 18-месячных животных-доноров со временем ишемии 5 и 120 минут показаны после периода наблюдения в 20 недель.Трансплантаты от молодых доноров с коротким периодом ишемии показали лишь незначительные структурные изменения. Продление ишемии до 120 минут увеличивало гломерулосклероз и атрофию канальцев, в то время как интерстициальный фиброз становился очевидным. Эти изменения резко усилились в трансплантатах от старых доноров с длительной ишемией. Трансплантаты от очень старых животных-доноров демонстрировали уже развитые структурные изменения с временем холодовой ишемии 5 мин. Эти изменения незначительно прогрессировали при продолжении ишемии до 120 мин.

Органы управления.

3- и 12-месячные контрольные животные без нефрэктомии продемонстрировали нормальную морфологию, в то время как структурные изменения стали очевидными у животных 18 и 23 месяцев. У этих животных наблюдались гломеруло- и артериосклероз от легкой до умеренной степени (примерно 20 и 40%; от 1 до 2+ и 2+ соответственно), в то время как атрофия канальцев и фиброз становились очевидными.

Аллотрансплантаты.

аллотрансплантатов от 3-месячных доноров с кратковременной ишемией (5 мин) продемонстрировали незначительный гломеруло- и артериосклероз к 20 неделям (<25% и 2+ соответственно); несколько канальцев были атрофическими, тогда как фиброз был незначительным (от 1 до 2+).Увеличение ишемии до 60 мин не привело к значительному прогрессированию структурных изменений. Однако продление ишемии до 120 минут увеличивает гломерулосклероз до 40%; атрофия артериосклероза и канальцев увеличилась (от 2 до 3+), а интерстициальный фиброз стал более очевидным (от 2 до 3+).

Структурные изменения аллотрансплантатов от животных-доноров в возрасте 12 месяцев с временем ишемии 60 мин были сопоставимы с изменениями структуры аллотрансплантатов от животных 3-мес. С временем ишемии 120 мин. Трансплантаты от 12-месячных животных-доноров с коротким временем ишемии продемонстрировали примерно 30% гломерулосклероза и среднюю степень атеросклероза (2+).Продление ишемии до 60 минут увеличивало гломерулосклероз до 40%, в то время как атрофия канальцев и интерстициальный фиброз становились очевидными (от 2 до 3+). Дальнейшее удлинение ишемии привело к увеличению гломерулосклероза (45%) и артериосклероза (3+), в то время как атрофия канальцев и фиброз усилились.

аллотрансплантатов от 18-месячных животных-доноров с коротким временем ишемии продемонстрировали прогрессирующий гломеруло- и артериосклероз к 20 неделям (примерно 45% и от 3 до 4+, соответственно); атрофия канальцев (от 2 до 3+) и фиброз (от 2 до 3+) были очевидны.При продолжении ишемии до 120 минут гломеруло- и артериосклероз прогрессировали незначительно (50% и от 3 до 4+). Точно так же атрофия канальцев и интерстициальный фиброз продемонстрировали незначительное увеличение (3+ и 3–4+) (Рисунок 5).

Иммуногистология

В целом, мы наблюдали увеличение клеточных инфильтратов параллельно с увеличением возраста и пролонгированием ишемии во всех экспериментальных группах к концу периода наблюдения.

Контроль.

Лишь несколько клеточных инфильтратов наблюдались у 3- и 12-месячных контрольных животных, которым не подвергались нефрэктомии. Клеточные инфильтраты (ED1 + моноциты / макрофаги, Т-клетки и их субпопуляции) и экспрессия MHC II оставались незначительными, но значительно увеличивались в отдельных почках 18- и 23-месячных животных ( P <0,05; не показано).

Аллотрансплантаты.

аллотрансплантатов прогрессивно инфильтровали моноцитами / макрофагами с увеличением возраста донора (18 мес. по сравнению с 3-мес. Животных, IT 5 мин: P <0.03) и длительной ишемии (3 мес., IT 5 мин против IT 120 мин: P <0,0002; 12 мес, IT 5 мин против IT 120 мин: P <0,01).

CD5 + Т-клеток значительно увеличилось во всех группах при продолжении ишемии с 5 до 120 минут ( P <0,05). Незначительное снижение, хотя и не достигающее статистической значимости, наблюдалось в аллотрансплантатах от 18-месячных доноров при продлении ишемии до 120 мин. CD4 + Т-клетки были обнаружены в большом количестве во всех экспериментальных группах. Значительное увеличение наблюдалось в аллотрансплантатах 3-месячных доноров при продолжении ишемии с 5 до 120 мин ( P <0,002). Во всех других группах количество клеток CD4 + оставалось высоким. Незначительное уменьшение, наблюдаемое в аллотрансплантатах 18-месячных животных с длительной ишемией, не достигло статистической значимости ( P = 0,15). В целом CD8 + Т-клетки были менее выражены; Статистически значимые различия наблюдались при сравнении трансплантатов от 18-месячных животных и 3-месячных доноров с короткими (IT 5 мин: P <0.03) или длительной ишемии (IT 120 мин: P <0,03).

MHC II сильно экспрессировался во всех экспериментальных группах и не увеличивался достоверно параллельно с возрастом донора или пролонгированием ишемии (рис. 6).

Рисунок 6.

Клеточные инфильтраты (ED1 + моноциты / макрофаги, CD5 + Т-клетки и их подмножества CD4 + и CD8 + Т-клетки и экспрессия MHC II) были количественно определены как клетки / поле зрения или по шкале от 0 до 4+ в аллотрансплантатах из 3- (ATx 3 ), 12- (ATx 12) и 18- (ATx 18) -месячные животные-доноры с временем ишемии 5, 60 и 120 мин (ATx 3.5, x 0,60 и x 0,120 и т. Д.). Клеточные инфильтраты увеличивались параллельно с возрастом донора и удлинением ишемии; MHC II был умеренно выражен во всех экспериментальных группах.

Обсуждение

Из-за растущего спроса для трансплантации все чаще используются неоптимальные трансплантаты. Хотя термин «маргинальный донор» остается неточным, возраст донора, по-видимому, является решающим фактором для качества трансплантата.Несколько экспериментальных и клинических исследований продемонстрировали важную роль этого события в развитии хронической дисфункции трансплантата (3,4,5,6,7,8, 15,16,17). Длительная ишемия представляет собой дополнительный фактор риска (18,19,20). Кроме того, была предложена корреляция между неспецифическими воспалительными событиями и аллоантиген-специфическими эпизодами (3, 11,12,13,14). Для оптимизации использования трансплантатов от старых доноров, исследования влияния дополнительных повреждающих факторов, таких как длительная ишемия, кажутся критическими.Поскольку эти факторы трудно проанализировать в клинической ситуации, мы проследили их индивидуально и в их интерактивном состоянии на четко определенной модели хронической дисфункции на крысах. За событиями наблюдали в аллотрансплантатах, и они имеют особое значение для клинической ситуации. Кроме того, влияние увеличения возраста донора было протестировано параллельно на местных животных, не подвергшихся нефрэктомии.

В нашей модели было выбрано время холодной ишемии, равное 5, 60 и 120 мин, поскольку мы и другие наблюдатели наблюдали далеко зашедшие долгосрочные изменения при продолжении ишемии до 60 и 120 мин в почечных аллотрансплантатах и ​​изотрансплантатах крыс (18,19,20) , в то время как продление холодовой ишемии до 240 минут привело только к 50% длительно выживающих реципиентов (неопубликованные данные).

Наши результаты продемонстрировали синергетическую взаимосвязь между возрастом донора и длительной ишемией. Этот эффект был наиболее выражен в трансплантатах от 12-месячных животных-доноров в нашей модели. Ухудшение трансплантата органов от молодых доноров с длительной ишемией было сопоставимо с повреждением трансплантатов от более старых доноров с умеренным пролонгированием ишемии. Изменения в трансплантатах от старых доноров с коротким временем ишемии уже были развиты и лишь незначительно увеличивались при продолжении ишемии.Интересно, что не наблюдалось значительных различий между нативными контрольными пациентами без нефрэктомии из разных возрастных групп и соответствующими аллотрансплантатами с коротким временем ишемии. В целом клеточные инфильтраты увеличивались с увеличением возраста донора и прогрессировали дальше с удлинением ишемии.

Как протеинурия, так и клиренс креатинина продемонстрировали прогрессирующее функциональное ухудшение параллельно с увеличением возраста донора и продолжительной ишемией. В то время как протеинурия достигала пика в трансплантатах от 12-месячных доноров с временем ишемии 120 минут, клиренс креатинина был самым низким в трансплантатах от 18-месячных доноров с длительной ишемией.Различные результаты нашей модели, анализирующей протеинурию и клиренс креатинина, могут отражать отчетливое влияние пролонгирования ишемии на пожилой возраст донора. Хотя клиренс креатинина измерялся только в начале и в конце периода наблюдения, эти результаты могут отражать уменьшение общего количества функционирующих нефронов с возрастом и длительную ишемию, в то время как увеличение протеинурии может свидетельствовать о снижении целостности клубочков и канальцев. Селективность протеинурии в нашем исследовании не проверялась.

Задержка функции трансплантата как следствие старения и продолжительной ишемии в нашем эксперименте не наблюдалась; однако в нашей модели контралатеральная родная почка оставалась в течение 10 дней после трансплантации.

Экспериментально мы смогли показать, что трансплантаты от пожилых доноров удовлетворительно работали в течение длительного времени. Эти результаты предполагают, что трансплантаты от пожилых доноров могут быть использованы в определенных ситуациях. Сокращение времени ишемии, увеличение паренхимы трансплантата или трансплантация у пожилых реципиентов могут представлять новые концепции при использовании трансплантатов от маргинальных доноров.Сниженный функциональный резерв трансплантатов от пожилых доноров, как показано в нашем эксперименте и в нескольких клинических исследованиях (4, 16, 21), может быть улучшен путем приживления двух почек.

В клинических исследованиях сообщалось об улучшении функции трансплантата при трансплантации трансплантатов от маргинальных доноров пожилым реципиентам (3, 22, 23). Снижение иммунологической активации у пожилых реципиентов может объяснить эти наблюдения.

Влияние длительной ишемии было особенно пагубным для трансплантатов от 12-месячных животных-доноров в нашей модели, тогда как трансплантаты от молодых доноров (3 месяца) демонстрировали только умеренные изменения при продолжительной ишемии.В клинической ситуации долгосрочный результат потенциально может улучшиться за счет короткого периода ишемии в зависимости от возраста донора, в то время как реципиенты трансплантатов от очень старых доноров могут выиграть от приживления двух почек.

Было показано, что неспецифические повреждения приводят к повышенной экспрессии факторов роста и пролиферации Т-клеток (20, 24). Эти события могут активировать трансплантат до приживления, способствуя долговременному ухудшению состояния трансплантата, особенно в трансплантатах со сниженной функциональной способностью.Травмы, возникшие в результате неспецифических воспалительных явлений в этих трансплантатах, потенциально могут выиграть от предварительной обработки доноров в дополнение к физиологическому сопоставлению, , то есть , предлагая трансплантаты от более старых доноров реципиентам пожилого возраста.

Таким образом, наши результаты демонстрируют синергетическую взаимосвязь возраста донора и ишемического повреждения. Трансплантаты от пожилых доноров можно использовать для клинической трансплантации. Кратковременная ишемия кажется особенно важной в этой ситуации.

Благодарности

Работа поддержана грантом Deutsche Forschungs-gemeinschaft (DFG / Tu 63 / 3-2).

• © 2000 Американское общество нефрологов

Ссылки

1. ↵

   Единая сеть по совместному использованию органов: Единая сеть по обмену органами за 1997 год Годовой отчет научного реестра США для реципиентов трансплантатов и Сети органов и трансплантации, UNOS, Ричмонд, Вирджиния, 1997 год

2. ↵

   Kauffman HM, McBride MA, Graham WK, Wolf JS, Ellison MD, Daily OP: обновление данных о донорах UNOS за 1988–1995 гг. Протокол трансплантации 29: 122-124,1997

3. ↵

   Hariharan S, Mcbride MA, Bennett LE, Cohen EP: Факторы риска для выживания почечного аллотрансплантата от пожилых доноров трупа. Трансплантация 64: 1748-1754, 1997

4. ↵

   Terasaki PI, Gjertson DW, Cecka JM: Значение влияния возраста донора на трансплантацию почек. Clin Transplant11: 366-372,1997

5. ↵

   Сека Дж. М., Терасаки П. И.: Научный реестр почечной трансплантации UNOS: Объединенная сеть по совместному использованию органов.Clin Transpl 1-18,1995

6. ↵

   Kasiske BL: Клинически коррелирует с хроническим отторжением почечного аллотрансплантата. Почки Int Suppl 63: 71-74, 1997

7. ↵

   Rao KV, Kasiske BL, Odlund MD, Ney AL, Andersen RC: Влияние возраста донора трупа на посттрансплантационную функцию почек и исход трансплантата. Трансплантация 49: 91-95, 1990

8. ↵

   Tullius SG, Tilney NL: И аллоантиген-зависимые, и независимые факторы влияют на хроническое отторжение аллотрансплантата.Трансплантация 59: 313-318, 1995

9. ↵

   Chertow GM, Brenner BM, Mackenzie HS, Milford EL: Неиммунологические предикторы хронической почечной недостаточности аллотрансплантата: данные Объединенной сети совместного использования органов. Почки Int Suppl52: 48-51,1995

10. ↵

    Chertow GM, Milford EL, Mackenzie HS, Brenner BM: Антиген-независимые детерминанты недостаточности аллотрансплантата трупной почки. JAMA 276: 1732-1736, 1996

11. ↵

    Terasaki PI, Cecka JM, Gjertson DW, Takemoto S: Высокая выживаемость трансплантатов почек от супружеских и живых неродственных доноров. N Engl J Med 333: 333-336, 1995

12. ↵

    Troppmann C, Gillingham KJ, Benedetti E, Almond PS, Gruessner RW, Najarian JS, Matas AJ: Отсроченная функция трансплантата, острое отторжение и исход после трансплантации трупной почки: многомерный анализ. Трансплантация 59: 962-968, 1995

13. ↵

    Pfaff WW, Howard RJ, Patton PR, Adams VR, Rosen CB, Reed A: Задержка функции трансплантата после трансплантации почки.Трансплантация 65: 219-223, 1998

14. ↵

    Giral-Classe M, Hourmant M, Cantarovich D, Dantal J, Blancho G, Daguin P, Ancelet D, Soulillou JP: Задержка функции трансплантата более чем на шесть дней сильно снижает долгосрочную выживаемость пересаженных почек. Почки Инт 54: 972-978, 1998

15. ↵

    Wahlberg J. Tufveson G, Larsson A, Backman U, Frodin L: Влияние возраста доноров трупной почки на исход трансплантации и частоту хирургических осложнений.Сканд Дж. Урол Нефрол 131: 39-42,1990

16. ↵

    Александр Дж. У., Беннетт Л. Е., Брин Т. Дж.: Влияние возраста донора на исход трансплантации почек, сообщенное в United Network for Organ Sharing Registry. Трансплантация 57: 871-876, 1994

17. ↵

    Isoniemi H, Nurminen M, Tikkanen MJ, von Willebrand E, Krogerus L, Ahonen J, Eklund B, Hockerstedt K, Salmela K, Hayry P: Факторы риска, предсказывающие хроническое отторжение почечных аллотрансплантатов.Трансплантация 57: 68-72, 1994

18. ↵

    Йилмаз С., Паавонен Т., Хайри П.: Хроническое отторжение аллотрансплантатов почек крысы. II. Влияние длительной ишемии на гистологию трансплантата. Трансплантация53: 823-827,199 2

19. ↵

    Tullius SG, Heemann U, Hancock WW, Tilney NL, Azuma H: Долгосрочные изотрансплантаты почек развивают функциональные морфологические изменения, имитирующие хроническое отторжение аллотрансплантата. Энн Сург 220: 425-435,1994

20. ↵

    Azuma H, Nadeau K, Takada M, Mackenzie HS, Tilney NL: Клеточные и молекулярные предикторы хронической почечной дисфункции после начальной ишемии / реперфузионного повреждения единственной почки. Трансплантация 64: 190-197, 1997

21. ↵

    Бреннер Б.М., Коэн Р.А., Милфорд Е.Л .: При трансплантации почек один размер может не подходить всем. J Am Soc Nephrol 3: 162-169,1992

22. ↵

    Чо Ю.В., Терасаки П.И., Гравер Б. Пятнадцатилетняя выживаемость почечного трансплантата.Клиническая трансплантация 325-334,1989

23. ↵

    Маллик Н.П., Дайер П., Джонсон Р.В.: Трансплантация пожилым людям. Трансплантат нефрола Dial 11: 95-97, 1996

24. ↵

    Джонсон Х.М., Торрес Б.А.: Пептидные факторы роста PDGF, EGF и FGF регулируют продукцию гамма-интерферона. J Immunol 134: 2824-2826,1985

Вклад кампаний с пролонгированным высвобождением мелатонина и антибензодиазепинов в снижение потребления бензодиазепинов и z-препаратов в девяти европейских странах

Результаты этого анализа позволяют предположить, что среди исследуемых стран есть три общие группы с разными BZD / Тенденции потребления Z-наркотиков:

• Страны, в которых продажи БЖД и Z-препаратов снизились с 2007 года: Греция, Финляндия и Дания.

  В Греции до запуска PR-мелатонина не проводилось кампании против BZD, и потребление BZD и Z-препаратов было стабильным. Потребление БЖД и Z-препаратов снизилось на 14,5% за 3 года после вывода на рынок PR-мелатонина. Таким образом, снижение потребления препаратов BZD / Z с 2008 года можно объяснить запуском PR-мелатонина и его значительным проникновением на рынок. В среднем увеличение 1 ед. PR-мелатонина было связано с уменьшением примерно на 4 ед. Ед. BZD / Z-препаратов.

  Объединенный запуск кампаний PR-мелатонина и анти-BZD в Финляндии и Дании, по-видимому, связан с сокращением использования BZD / Z-препаратов. Это снижение происходит одновременно с проникновением PR-мелатонина на рынок и проведением кампании. Опять же, потребление 1 SU PR-мелатонина в Финляндии было связано с уменьшением на 3 SU потребления препаратов BZD / Z в этой стране.

• Страны, где продажи BZD снижаются, а Z-препаратов растут: Норвегия, Нидерланды и Великобритания.В этих странах кампании против BZD кажутся эффективными для BZD, но, по сути, привели к сдвигу в структуре рецептов на Z-препараты.

В Норвегии наблюдалось общее увеличение потребления препаратов BZD / Z с 2005 г., но продажи BZD снизились в пользу Z-препаратов. С появлением PR-мелатонина рост продаж Z-препаратов прекратился, а потребление стабилизировалось, как если бы переход от BZD постепенно перешел с Z-препаратов на PR-мелатонин.

Такая же эволюция продаж BZD и Z-препаратов наблюдалась в Нидерландах, но снижение продаж BZD в основном было связано с изменением статуса возмещения, что свидетельствует о том, что потребление лекарств BZD / Z в этой стране зависит от цены и возмещения сам по себе оказывает некоторое обнадеживающее действие на потребление снотворных. Тем не менее, продажи Z-препаратов оставались стабильными в период с 2009 по 2011 годы. Продажи PR-мелатонина в Нидерландах существенно не выросли, возможно, потому, что он дороже, чем другие препараты, и не активно продвигается в этой стране.

В Великобритании снижение наблюдалось только по BZD. В 2011 году наблюдался устойчивый рост употребления Z-препаратов до 7,3%, хотя NICE выпустил следующую рекомендацию: «Из-за отсутствия убедительных доказательств рекомендуется различать залеплон, золпидем, зопиклон или более короткие препараты. — под действием бензодиазепиновых снотворных следует прописать препарат с самой низкой покупной стоимостью (с учетом суточной необходимой дозы и цены продукта за дозу) »[52]. Возможно, более высокое рыночное признание PR-мелатонина могло бы постепенно изменить эту ситуацию, как показано на Норвегия.

• Страны, в которых продажи BZD были стабильными, а потребление Z-препаратов увеличилось, что привело к общему увеличению продаж BZD и Z-препаратов, несмотря на кампании против BZD: Франция, Швеция и Испания.

• В этих странах кампании против BZD / Z-наркотиков, которые иногда были довольно интенсивными и продолжительными (как во Франции), не имели или оказывали очень ограниченное влияние на количество выписываемых препаратов. Поскольку BZD и Z-препараты возмещаются, а PR-мелатонин — нет, и эти рынки чувствительны к возмещению, PR-мелатонин не был коммерчески запущен во Франции и не поступал на рынок в Испании.

Хотя реальные результаты трудно интерпретировать, так как многие факторы могут способствовать возникновению результата, некоторые выводы могут быть сделаны с разумной степенью уверенности в свете этого исследования.

В странах, где были запущены кампании BZD / Z-препаратов, а PR-мелатонин не продвигался и не прописывался, все кампании не привели к желаемому результату. Так было во Франции, Испании и Швеции.

В Греции, где не было инициировано ни одной кампании, снижение продаж BZD / Z-препаратов сопровождалось потреблением PR-мелатонина. Пример Греции является убедительным аргументом в пользу роли PR-мелатонина в сокращении продаж BZD / Z-препаратов.

В Финляндии и Дании одновременный запуск кампаний BZD / Z-препаратов и PR-мелатонина затруднил оценку влияния каждого фактора на сокращение продаж BZD / Z-препаратов. Однако в Финляндии трехлетняя кампания с 2005 по 2008 год закончилась без заметного эффекта при запуске PR-мелатонина.Падение продаж BZD / Z-препаратов явно последовало за потреблением PR-мелатонина.

Следует отметить, что стандартная единица — это наименьшая доступная доза препарата. Для PR-мелатонина SU — это определенная суточная доза (DDD), поскольку на рынке доступна только одна доза. Для препаратов BZD / Z часто существует несколько дозировок, поэтому DDD может составлять более одного SU. Таким образом, объем BZD / Z-препаратов в SU, замененных продажами PR-мелатонина, превышает исходное количество проданных SU PR-мелатонина.Кроме того, более низкие объемы SU проданного PR-мелатонина по сравнению с непроданными объемами SU BZD / Z-лекарства могут частично отражать тот факт, что PR-мелатонин можно без труда отменить, в то время как BZD / Z-препараты вызывают синдром отмены, толерантность и зависимость. , что очень затрудняет прекращение приема и вызывает злоупотребления.

В Норвегии изменение рецептов с BZD на Z-препараты внезапно прекратилось, когда был запущен PR-мелатонин. PR-мелатонин оказался успешной альтернативой Z-препаратам.

В Великобритании и Нидерландах в отсутствие поглощения PR-мелатонина сокращение продаж BZD было связано с увеличением использования Z-наркотиков.Цель полного сокращения не была достигнута. Этот сдвиг нельзя считать успехом кампании против препаратов BZD / Z, поскольку риск, связанный с Z-препаратами, в большинстве исследований не считается существенно отличающимся от BZD [27]. Некоторые исследования показали, что Z-препараты еще хуже [53].

Маркетинговая стратегия позиционирования и продвижения фармацевтических продуктов является важнейшим элементом медицинской практики [54]. В этом случае в Греции, Финляндии, Дании и позже в Норвегии, в отличие от Швеции, PR-мелатонин рассматривался как вариант, помогающий хроническим потребителям отказаться от BZD / Z-препаратов.Хотя это было не единственное позиционирование, это был важный элемент маркетинговой стратегии, который также привел к увеличению доли рынка в 4–5,5%. В этих странах продажи PR-мелатонина были связаны со снижением продаж BZD / Z-препаратов.

Отсутствие успеха кампаний против BZD / Z-препаратов при отсутствии альтернативного варианта фармакологического лечения (Франция, Швеция) поднимает вопрос о полезности таких кампаний. Даже если в таких странах, как Великобритания и Норвегия, количество препаратов BZD было фактически сокращено, они всегда были связаны с изменением рецептов на другое фармакологическое средство, а именно, только Z-препараты (Великобритания) или Z-препараты, за которыми следует PR-мелатонин, когда он стал доступным. (Норвегия).Когда были доступны и PR-мелатонин, и Z-препараты, рецепты постоянно направлялись на PR-мелатонин, что приводило к чистому снижению всего класса седативных снотворных, включая BZD и Z-препараты (Финляндия и Дания). Наличие на рынке альтернативных фармакологических вариантов для замены BZD / Z-препаратов является решающим фактором успеха таких кампаний. В Нидерландах, несмотря на то, что было прекращено возмещение стоимости как BZD, так и Z-препаратов, для некоторых пациентов произошел сдвиг в сторону назначения Z-препаратов.Неясно, как поступали с другими пациентами. Кроме того, нет информации об альтернативных фармакологических или нефармакологических рецептах. Следовательно, невозможно оценить потенциальный вред, связанный с этим сдвигом на практике.

Принятие PR-мелатонина в качестве варианта лечения также важно для употребления препаратов BZD / Z в странах, где стоимость препарата возмещается (например, в Великобритании и Греции). В Великобритании запуск PR-мелатонина не был связан с рекомендацией HTA, и продажи не пошли вверх, поскольку эта рекомендация является сильным фактором для назначения рецептов терапевтом (GP).Однако в Греции, где распространение PR-мелатонина было высоким, продажи BZD / Z-препаратов снизились, несмотря на отсутствие кампаний.

В Испании, где PR-мелатонин не был доступен, а кампания была умеренной и географически ограничена регионами, а во Франции, где кампания была интенсивной и национальной, продажи BZD / Z-препаратов по-прежнему имели тенденцию к увеличению.

Результаты этого исследования согласуются с небольшим двойным слепым рандомизированным клиническим исследованием, которое показало роль PR-мелатонина в помощи пациентам в прекращении употребления BZD / Z-препаратов [43]. Это также подтверждается обсервационным исследованием, показывающим низкую частоту повторного введения BZD / Z-препарата после курса PR-мелатонина, когда пациенты ранее лечились BZD / Z-препаратами [42].

Исследование также имеет некоторые ограничения.

Ни одна страна без каких-либо кампаний и без значительного наличия PR-мелатонина не была выбрана в качестве контрольной страны. Однако установлено, что рецептурные привычки врачей глубоко укоренились и без какого-либо вмешательства изменений не происходит [55]. Более того, чтобы сравнить тенденции с кампаниями и без них, некоторые страны могут сами контролировать, сравнивая предыдущий период с периодом после запуска кампании, например Франция.

Мы использовали базу данных, основанную исключительно на данных о продажах, а не на рецептах. Мы предположили, что показатели продаж являются хорошим показателем того, что потребляется, даже если они явно выше. Действительно, некоторые продаваемые лекарства пациенты не принимают. Однако мы предположили, что доля проданных и фактически потребляемых пациентами лекарств одинакова, независимо от продукта. Нет причин полагать, что пропорции разных продуктов различаются.

В отличие от Z-препаратов, BZD можно использовать при других показаниях, таких как эпилепсия или тревога [56, 57].Однако в этом исследовании мы рассматривали только классификацию IMS N5B1, которая предназначена для небарбитуратов и в основном используется при бессоннице, тогда как BZD, используемые для других показаний, с большей вероятностью будут указаны в других классах IMS, таких как N5C (антидепрессанты и анксиолитики. ).

Мы не собирали и не анализировали рекламные материалы целиком, но полагались на интервью с руководителем отдела маркетинга компании, которые дали четкое представление о позиционировании и продвижении PR-мелатонина. Дихотомия позиционирования (или отсутствия) PR-мелатонина, чтобы помочь пациентам прекратить прием BZD / Z-препаратов, была довольно ясной.Более того, опрошенные люди не знали о конечной цели исследования и, следовательно, вряд ли были предвзяты.

Не проводилось собеседований с назначающими лекарствами, чтобы оценить факторы, влияющие на их рецепты, а также роль кампании и PR-продвижения мелатонина. Это может ограничить интерпретацию причин назначения PR-мелатонина как средства прекращения приема BZD / Z-препаратов. В этом исследовании мы оценивали не причинно-следственную связь, а просто наличие или отсутствие связи.

Наконец, мы не провели тщательного анализа кампаний, чтобы понять причины неудач, поскольку это не было целью нашего исследования.

Вклад продолжительного условного и неконтингентного воздействия кокаина на эскалацию потребления кокаина и экспрессию глутаматергических генов

Вклад кампаний с пролонгированным высвобождением мелатонина и антибензодиазепинов в снижение потребления бензодиазепинов и Z-препаратов в девяти европейских странах

19. Гринблатт Д.Д., Рот Т. (2012) Золпидем от бессонницы. Мнение эксперта

Pharmacother 13 (6): 879–893, Epub, 19 марта 2012 г.

20.Gustavsen I, Bramness JG, Skurtveit S, Engeland A, Neutel I,

Morland J (2008) Риск дорожно-транспортного происшествия, связанный с рецептами

снотворных зопиклона, золпидема, флунитразепама и нитраза —

пам. Sleep Med

21. Ралими М., Хелу Р., Джекер П. (2009) Использование лекарств и повышение риска падений у госпитализированных пожилых пациентов: ретроспективное исследование

случай – контроль. Наркотики старения 26 (10): 847–852

22. Ян Й.Х., Лай Дж., Ли Ч., Ван Дж. Д., Чен П.С. (2011) Повышенный риск госпитализации

в связи с дорожно-транспортными происшествиями среди людей

, принимающих золпидем: a кейс-перекрестное исследование.J Epidemiol 21 (1): 37–43

23. Ван П.С., Бон Р.Л., Глинн Р.Дж., Могун Х., Аворн Дж. (2001) Использование золпидема

и переломов бедра у пожилых людей. JAGS 49: 1685–1690

24. Chavant F, Favreliere S, Lafay-Chebassier C, Plazanet C, Perault-

Pochat MC (2011) Расстройства памяти, связанные с потреблением

лекарств: обновление с помощью исследования конкретного случая во французской базе данных по фармаконадзору

. Br J Clin Pharmacol 72 (6): 898–904

25. Finkle WD, Der JS, Greenland S, Adams JL, Ridgeway G,

Blaschke T et al (2011) Риск переломов, требующих госпитализации

после начальное назначение золпидема, алпразолама, лоразепама,

или диазепама для пожилых людей.J Am Geriatr Soc 59 (10): 1883–1890

26. Modalités d’arrêt des benzodiazépines et médicaments visible

chez le Patient âgé, Haute Autorité de santé, доступно по адресу: http: //

www.has- sante.fr/portail/jcms/c_601509/modalites-d-arret-des-

benzodiazepines-et-medicam ents-appa rentes-chez-le-Patient-age?

xtmc0benzodiazépines & xtcr04

27. Glass J, Lanctot KL, Herrmann N. et al (2005) Седативные снотворные

у пожилых людей с бессонницей: метаанализ рисков и преимуществ.

BMJ 331: 1169

28. «Долой бензодиазепины», Наука и будущее,

октября 2011 г., стр. 8–14. Эпидемиологическое исследование, проведенное профессором Бернаром

Бего (еще не опубликовано)

29. Крипке Д.Ф., Гарфинкель Л., Вингард Д.Л. и др. (2002) Смертность, ассоциированная с продолжительностью сна и бессонницей. Arch Gen Psychiatr y

59 (2): 131–136

30. Etat des Lieux de la consomitation des benzodiazépines en France,

Janvier 2012, Rapport d’experti se, AFSSAPS.Доступно по адресу:

http://www.apima.org/img_bronner/Afssaps_rapport_

benzodiazepines.pdf

31. Сокращение использования BZD, Norwegian Health Information, 2006,

Доступно по адресу: http: // nhi. no / sykdommer / psykisk-helse / legemidler /

benzodiazepiner-nedtrapping-16115.html

32. Новые рекомендации относительно использования лекарств и лекарств при вождении

ing, Norwegian Health Information, 2011 http: // nhi. нет / livsstil /

helsetjenesten / разнообразный / forerkort-og-b-preparater-35928.html

33. Национальный отчет для EMCDDA, подготовленный Национальным координатором Финляндии

Point, Ситуация с наркотиками в кольях, 2005 г. Новые события, тенденции и

подробная информация по отдельным вопросам, доступная по адресу: http: //

www. stakes.fi/NR/rdonlyres/8E4A3B5E-EF68-4AEA-B652-

798765D57BE6 / 0 / Reitox2005eng.pdf

34. Статус бензодиазепинов, Дания, 2010 г., доступно по адресу: http: //

www.irf. dk / dk / aendrede_retningslinjer / status_paa_ benzodiazepi

nindsatsen_01.htm

35. Предупреждение о бензодиазепинах, Великобритания, 2004 г., доступно по адресу: http: // www .benzo.

org.uk/cmo.htm

36. Lemoine P, Nir T, Laudon M et al (2007) Mel-

с пролонгированным высвобождением атонина улучшает качество сна и утреннюю активность при бессоннице

пациентов в возрасте 55 лет и старше и не имеет эффекта отмены. J

Sleep Res 16: 372–380

37. Wade AG, Ford I, Crawford G et al (2007) Эффективность пролонгированного высвобождения мелатонина

у пациентов с бессонницей в возрасте 55–80 лет: качество сна и

следующий -дневные результаты бдительности.Curr Med Res Opin 23: 2597–2605

38. Otmani S, Metzger D, Guichard N, Danjou P, Nir T., Zisapel N et

al. (2012) Влияние мелатонина с пролонгированным высвобождением и золпидема на стабильность осанки

у пожилых людей. Human Psychopharmacol

39. Отмани С., Демазьер А., Станер С., Джейкоб Н., Нир Т., Зисапель Н. и др.

(2008) Эффекты мелатонина с пролонгированным высвобождением, золпидема и их комбинации

на психомоторные функции, вспоминание памяти и driv-

у здоровых добровольцев среднего и пожилого возраста.Hum

Psychopharmacol 23 (8): 693–705

40. Luthringer R, Muzet M, Zisapel N. et al (2009) Влияние мелатонина с пролонгированным высвобождением

на показатели сна и психомоторные показатели

у пожилых пациентов с бессонница. Int Clin Psycho-

Pharmacol 24: 239–249

41. Wade AG, Ford I, Crawford G et al (2010) Ночное лечение первичной бессонницы

мелатонином с пролонгированным высвобождением в течение 6 месяцев:

рандомизированное плацебо-контролируемое лечение испытание возраста и эндогенного мелатонина

как предикторов эффективности и безопасности.BMC Med 8:51

42. Kunz D, Bineau S, Maman K et al (2012) Прекращение действия бензодиазепина

приём мелатонина с пролонгированным высвобождением: подсказки из немецкой базы данных продольных рецептов

. Мнение эксперта Pharmacother

13 (1): 9–16, Epub 2011 Nov 22

43. Garfinkel D, Zisapel N, Wainstein J et al (1999) Содействие отмене бензодиазепина

мелатонином: новый клинический пример —

проезд. Arch Intern Med 159: 2456–2460

44.Сонные пилы могут увеличить риск дорожно-транспортных происшествий, Норвежский

Институт общественного здравоохранения, доступно по адресу http://www.fhi.no/eway/

default.aspx? Pid0238 & trg0MainLeft_5812 & MainLeft_

581205825: 67600 :: 0: 5970: 156 ::: 0: 0 & 511105970: 6

45. Йоргенсен В.К., Т офт Б.С. (2008) Сокращение использования бензодиазепинов

и циклопирролонов в общей практике; доступно по адресу: http: // scielo.

isci ii.es/scielo.ph p? Pid0S1886-36552008000300004 & script0sci_

arttext

46.Circadin (мелатонин), Institut for rationel farmakoterapi, доступно

по адресу: http://www.irf.dk/dk/anmeldelser/praeparatanmeldelser/arkiv/

circadin_melatonin.htm

47. Гуннар Агрен; Национальный институт общественного здравоохранения; National Re-

порт Швеция 2001 г .; F-серия 2001–13; Стокгольм, декабрь 2001 г.

48. Grenier L et G Barbeau (1997) Pharmacologie In Precis pratique

de gériatrie, Edisem Maloine. p699–713

49. Hoebert JM, Souverein PC, Mantel-Teeuwisse AK и др. (2012)

Ограничение возмещения и умеренное снижение бензодиаз-

использования сосны в общей практике.Ann Fam Med 10 (1): 42–49

50. Nederlands Huisartsen Genootschap. Vergoeding van de benzodia-

zepinen за 1 января 2009 г. uit de baseverzekering. Доступно по адресу:

http://nhg.artsennet.nl/actueel/Nieuwsartikel/Vergoeding-van-de-

benzodiazepinen-per-1-januari-2009-uit-de-baseverzekering.htm

51. Предупреждение о бензодиазепинах . Сообщение для всех врачей из

Главный врач. Обновление CMO 37. Январь 2004 г. Доступно —

по адресу: http: // www.benzo.org.uk/cmo.htm

52. NICE Руководство по использованию залеплона, золпида м и зопи-

клона для краткосрочного лечения i nsomnia, 2004.

Доступно по адресу: http: // Publications.nice.org.uk/guidance-on-the-

Использование-залеплон-золпидем-и-z-опиклон в краткосрочной перспективе

management-of-insomnia-ta77

53. Finkle WD, Der JS, Greenland S et al (2011) Риск переломов

, требующих госпитализации после первоначального назначения золпидема,

алпразолама, лоразепама или диазепама у пожилых людей.J Am Geriatr

Soc 59 (1 0): 1883–1890. doi: 10.1111 / j.1532-5415.2011.03591.x,

Epub 2011 21 сентября

54. Wazana A (2000) Врачи и фармацевтическая промышленность: может ли подарок

быть просто подарком? JAMA 283 (3): 373–380

55. Нирошан Сиривардена А., Куреши З., Гибсон С. Отношение врачей общей практики к назначению

бензодиазепина и «Z-препарата»: препятствие для внедрения-

доказательств и рекомендаций о гипнотиках

56. Lader M (2011) Бензодиазепины снова: узнаем ли мы когда-нибудь?

Наркомания.Декабрь; 106 (12): 2086–109. DOI: 1 0 .1111 / j. 36 0 —

0443.2011.03563.x. Epub 2011 Oct 17

57. Рис Дж., Клойд Дж., Гейтс Дж., Коллинз С. (2008) Бензодиазепины при эпилепсии

: фармакология и фармакокинетика. Acta Neurol Scand

118: 69–86

Eur J Clin Pharmacol

Сохранение страхового покрытия: как иммигранты продлили платежеспособность одного из ключевых целевых фондов Medicare и субсидированное обслуживание пожилых людей в США

Новая американская экономика Новый отчет , «Оставаясь в страховом покрытии: как иммигранты продлили платежеспособность одного из ключевых целевых фондов Medicare и субсидированное медицинское обслуживание для U.S. Seniors », показывает, что иммигранты вносят ключевой вклад в трастовый фонд медицинского страхования Medicare, денежный фонд, покрывающий больничные и домашние медицинские услуги для 50 миллионов американцев.

Ключевые выводы отчета:

• Иммигранты субсидируют основной целевой фонд Medicare. В период с 1996 по 2011 год иммигранты внесли в Целевой фонд больничного страхования программы Medicare на 182,4 миллиарда долларов больше, чем было израсходовано на их пособия. Иммигранты генерировали многомиллиардные излишки в трастовом фонде в течение каждого года, рассматриваемого в нашем исследовании.В среднем с 1996 по 2011 год они внесли в целевой фонд на 11,4 миллиарда долларов больше, чем было израсходовано на их лечение.
• Иммигранты сыграли решающую роль в субсидировании Целевого фонда больничного страхования Medicare во время недавней рецессии. С 2008 по 2011 год, в период, когда великая рецессия и ее последствия привели к сокращению взносов в трастовый фонд, Целевой фонд медицинского страхования Medicare работал с дефицитом, не принося достаточных взносов для полного покрытия расходов каждый год.Однако иммигранты продолжали создавать излишки программы в течение этого времени, в том числе излишки в размере 16,3 млрд долларов в разгар рецессии в 2008 году.
• Целевой фонд медицинского страхования Medicare был бы на грани банкротства, если бы не вклад иммигрантов в последние годы. Если бы иммигранты не участвовали в программе Medicare с 1996 по 2011 год, можно было бы ожидать, что основной целевой фонд Medicare станет неплатежеспособным к концу 2027 года. Это примерно на три года раньше, чем в настоящее время прогнозируют попечители Medicare.
• Роль, которую иммигранты играют в субсидировании трастового фонда больничного страхования Medicare, отличает их от остального населения. В то время как иммигранты внесли чистый вклад в 182,4 миллиарда долларов с 1996 по 2011 год, у населения США образовался дефицит в 68,7 миллиарда долларов за тот же период.

Этот отчет был подготовлен для New American Economy Лией Заллман из Института общественного здравоохранения и Кембриджского альянса здравоохранения Гарвардской медицинской школы.Он основан на исследовании, ранее опубликованном автором в рецензируемом журнале Health Affairs.

Скачать полный отчет.

Прочтите пресс-релиз.

Стресс не уйдет? Может быть, вы страдаете хроническим стрессом.

Некоторый стресс положительный. Это заставляет наши тела выделять адреналин, который помогает нам выполнять задания и проекты и даже может повысить нашу производительность и способность решать проблемы. Но хронический стресс, который является постоянным и сохраняется в течение длительного периода времени, может быть изнурительным и подавляющим.Хронический стресс может повлиять как на наше физическое, так и на психологическое благополучие, вызывая множество проблем, включая беспокойство, бессонницу, мышечные боли, высокое кровяное давление и ослабленную иммунную систему. Исследования показывают, что стресс может способствовать развитию серьезных заболеваний, таких как болезни сердца, депрессия и ожирение. Последствия хронического стресса серьезны. Тем не менее, многие американцы, которые испытывают продолжительный стресс, не вносят необходимых изменений в образ жизни, чтобы уменьшить стресс и, в конечном итоге, предотвратить проблемы со здоровьем.

Согласно опросу, проведенному в 2009 году Американской психологической ассоциацией (APA), взрослые, которым врач посоветовал изменить образ жизни, связанный с поведением или симптомами стресса, например, бросить курить, есть здоровую пищу, больше спать и т. Д. снижение стресса в целом — реже всего сообщали об успехе в изменении образа жизни. К счастью, с хроническим стрессом можно справиться и избавиться от него. Улучшение образа жизни и выбор правильного поведения — важные шаги к улучшению общего состояния здоровья.

APA предлагает следующие советы по борьбе с хроническим стрессом:

Установите пределы. Перечислите все проекты и обязательства, которые заставляют вас чувствовать себя подавленным. Определите те задачи, которые, по вашему мнению, вам абсолютно необходимо выполнить, чтобы выжить, и сократите все несущественное. Для проектов, связанных с работой, обсудите список ваших обязанностей со своим руководителем и узнайте его или ее мнение о приоритетах и ​​о том, как лучше всего решать текущие проекты. По обязательствам, которые являются социальными или не связанными с работой, такими как общественная деятельность или волонтерская деятельность, подумайте о том, чтобы связаться с людьми, перед которыми вы взяли на себя эти обязательства, и сообщить им, что вы не можете выполнить эти обязательства в настоящее время.Вы также можете попросить помощи в выполнении этих задач. Воздерживайтесь от каких-либо обязательств, пока не почувствуете, что ваш стресс находится под контролем. Установление ограничений на несущественные обязательства важно для смягчения хронического стресса.

Подключитесь к вашей системе поддержки. Обратитесь к другу и / или родственнику, с которым у вас были близкие отношения на протяжении многих лет. Сообщите им, что у вас тяжелые времена, и приветствуйте их поддержку и руководство; совместное бремя всегда легче.Ваш друг или родственник, возможно, сталкивался с подобными проблемами и имеет полезные идеи и точки зрения. Нет необходимости в одиночку сталкиваться с непростыми жизненными обстоятельствами. Фактически, поддержка семьи или друзей может помочь вам начать и продолжать лучше заботиться о себе.

Сделайте одно обязательство, связанное со здоровьем. Делайте все возможное, чтобы укрепить свое здоровье, чтобы у вас хватило энергии и сил для решения стоящих перед вами проблем. Один маленький шаг, например сокращение потребления кофеина, может иметь положительный эффект.Исследования показывают, что без кофеина люди сообщали о том, что чувствуют себя более расслабленными, менее нервными или нервными, лучше спали, имели больше энергии, меньше испытывали изжогу и меньше мышечных болей. Точно так же быстрая прогулка или другая аэробная активность могут повысить вашу энергию и концентрацию, а также уменьшить чувство тревоги. Физическая активность увеличивает выработку организмом приятных для самочувствия эндорфинов, одного из нейромедиаторов в головном мозге, и снижает выработку гормонов стресса. Положительные шаги для вашего здоровья помогут вам справиться со стрессом.

Повысьте качество сна. Люди, находящиеся в состоянии хронического стресса, часто страдают от недостатка сна и, в некоторых случаях, от бессонницы, вызванной стрессом. Согласно исследованию «Стресс в Америке», проведенному АПА в 2009 году, 47 процентов взрослых говорят, что не спят по ночам из-за стресса. Важно предпринять шаги для улучшения качества сна. Эксперты рекомендуют регулярно ложиться спать каждую ночь, стараясь спать не менее 7-8 часов и, по возможности, не отвлекаясь от спальни, например, телевизор и компьютеры.Начните расслабляться за час или два перед сном и займитесь успокаивающими действиями, такими как прослушивание расслабляющей музыки, чтение интересной книги, принятие успокаивающей ванны или практика методов релаксации, таких как медитация. Избегайте плотной еды и интенсивных физических упражнений непосредственно перед сном. Если вы склонны лежать в постели и беспокоиться, запишите свои проблемы задолго до отхода ко сну, а затем постарайтесь успокоить свои мысли перед тем, как отключиться. Вы можете придумать, как справиться со стрессовыми проблемами утром, после хорошего ночного сна.

Стремитесь к позитивному мировоззрению. Более позитивный взгляд на ситуации, видение проблем как возможностей и опровержение негативных мыслей — все это важные аспекты сохранения позитивного настроя и попытки минимизировать стресс. У некоторых людей стресс может быть вызван их попытками справиться с ситуацией идеально. Установление более реалистичных ожиданий и позитивный переосмысление вашего взгляда на стрессовые ситуации могут сделать жизнь более управляемой. Кроме того, у сложных обстоятельств есть выход; важно смотреть на проблемы в перспективе и делать все возможное, чтобы двигаться вперед.

Обратитесь за дополнительной помощью. Если вы по-прежнему чувствуете себя подавленным, чувствуете себя безнадежным или у вас проблемы с повседневными делами, обратитесь за консультацией к лицензированному специалисту в области психического здоровья, например психологу. Психологи обучены помогать вам разрабатывать стратегии эффективного управления стрессом и вносить изменения в поведение, чтобы улучшить ваше общее состояние здоровья.

Факторы, способствовавшие необнаруженному распространению

Эпидемия Эбола через год.Январь 2015 г.

Несколько факторов, в том числе уникальные для Западной Африки, помогли вирусу оставаться скрытым и ускользать от мер сдерживания.

WHO / S. Gborie

ГЛАВА 3 — В Гвинее должностным лицам здравоохранения и их международным партнерам потребовалось почти три месяца, чтобы идентифицировать вирус Эбола как возбудителя болезни. К тому времени вирус прочно укоренился, и его распространение было готово к взрыву.

К 23 марта 2014 г. несколько разрозненных случаев уже были завезены из Гвинеи в Либерию и Сьерра-Леоне, но эти случаи не были обнаружены, расследованы или официально зарегистрированы в ВОЗ.Вспышки в этих двух странах также тлели в течение нескольких недель, в конечном итоге становясь видимыми по мере того, как цепочки передачи увеличивались, распространились на столицы и стали настолько многочисленными, что их уже нельзя было отследить.

Страны экваториальной Африки переживают вспышки лихорадки Эбола почти четыре десятилетия. Хотя у них также слабая система здравоохранения, они хорошо знают эту болезнь. Все предыдущие вспышки, которые в основном ограничивались удаленными сельскими районами, контролировались при поддержке ВОЗ и других международных партнеров в сроки от трех недель до трех месяцев.В этих вспышках география способствовала сдерживанию.

У клиницистов в экваториальной Африке есть веские основания подозревать Эболу при возникновении «загадочной» болезни, и это способствует раннему выявлению. Лабораторный потенциал имеется. Персонал знает, куда отправить образцы пациентов для быстрой и надежной диагностики. Системы здравоохранения знакомы с Эболой и гораздо лучше подготовлены. Например, в больницах в Киншасе, столице Демократической Республики Конго, есть изоляторы, а персонал обучен процедурам профилактики инфекций и борьбы с ними.Правительства осознают важность рассмотрения подтвержденного случая Эболы как чрезвычайной ситуации в стране.

Старая болезнь в новом контексте

Напротив, страны Западной Африки, которые никогда не сталкивались со вспышкой Эболы, были плохо подготовлены к этой незнакомой и неожиданной болезни на всех уровнях, от раннего выявления первых случаев до организации надлежащих мероприятий. отклик. Клиницисты никогда не лечили больных. Ни одна лаборатория никогда не диагностировала образец пациента. Ни одно правительство никогда не было свидетелем социальных и экономических потрясений, которые могут сопровождать вспышку этой болезни.Люди не могли понять, что их поразило и почему.

Таким образом, Эбола была старой болезнью в новом контексте, который способствовал быстрому и изначально невидимому распространению. В результате этих и других факторов вирус Эбола в Западной Африке ведет себя иначе, чем в экваториальной Африке, что противоречит ряду предыдущих предположений.

В прошлых вспышках основной причиной первоначального взрывного распространения было усиление инфекций в медицинских учреждениях. Передача внутри сообществ играла меньшую роль, за заметным исключением небезопасных захоронений.В Западной Африке целые деревни были заброшены после того, как широко распространенные жители убили или заразили многих жителей, а страх заставил других бежать.

Также во время прошлых вспышек лихорадка Эбола в основном была ограничена удаленными сельскими районами, и лишь несколько разрозненных случаев были выявлены в городах. В Западной Африке города, включая столицы всех трех стран, были эпицентрами интенсивной передачи вируса. Вспышки в Западной Африке продемонстрировали, насколько быстро вирус может распространяться, достигнув городских районов и густонаселенных трущоб.

В прошлых вспышках основной целью быстрой изоляции пациентов было прерывание цепочек передачи. Сегодня, когда так много инфицированных людей, основная цель также должна включать в себя агрессивную поддерживающую терапию, особенно регидратацию и коррекцию электролитного дисбаланса, что увеличивает шансы на выживание. Поддерживающую помощь, спасающую жизнь, трудно обеспечить в типичных медицинских учреждениях Западной Африки, но она улучшается по мере того, как MSF, правительства Великобритании и США, ВОЗ и другие партнеры строят все больше лечебных учреждений.

Поврежденная инфраструктура общественного здравоохранения

Гвинея, Либерия и Сьерра-Леоне, входящие в число беднейших стран мира, только недавно преодолели годы гражданской войны и беспорядков, в результате которых основная инфраструктура здравоохранения была серьезно повреждена или разрушена и создала когорта молодых людей с низким уровнем образования или без него.

Дорожные системы, транспортные услуги и телекоммуникации слабы во всех трех странах, особенно в сельской местности. Эти недостатки сильно задерживали транспортировку пациентов в лечебные центры и образцы в лаборатории, передачу предупреждений, отчетов и призывов о помощи, а также кампании по информированию общественности.

Высокая мобильность населения через прозрачные границы

Западная Африка характеризуется высокой степенью перемещения населения через исключительно прозрачные границы. По оценкам последних исследований, мобильность населения в этих странах в семь раз выше, чем где-либо в мире. В значительной степени бедность является движущей силой этой мобильности, поскольку люди ежедневно путешествуют в поисках работы или еды. Во многих расширенных западноафриканских семьях родственники живут в разных странах.

Мобильность населения создала два серьезных препятствия для контроля.Во-первых, как уже отмечалось ранее, отслеживание трансграничных контактов затруднено. Население легко пересекает пористые границы, но лица, ответственные за эпидемию, этого не делают. Во-вторых, по мере того, как ситуация в одной стране начала улучшаться, она привлекла пациентов из соседних стран, ищущих незанятые лечебные койки, тем самым возобновив цепочки передачи. Другими словами, пока в одной стране наблюдалась интенсивная передача инфекции, другие страны оставались в опасности, независимо от того, насколько сильными были их собственные ответные меры.

Традиционный обычай возвращаться, часто на большие расстояния, в родную деревню, чтобы умереть и быть похороненным рядом с предками, является еще одним аспектом перемещения населения, который несет в себе особенно высокий риск передачи.

Острая нехватка медицинских работников

До вспышек в трех странах было соотношение только одного к двум врачам на почти 100 000 населения. Эта скудная рабочая сила теперь еще больше уменьшилась из-за беспрецедентного числа медицинских работников, инфицированных во время вспышек. К концу года заразились около 700 человек, более половины из них умерли.

Хотя число инфицированных медицинских работников было самым высоким в начале вспышки, в последнем квартале года число инфицированных врачей и медсестер снова начало расти.Причины этого всплеска в настоящее время выясняются.

В Либерии есть данные, свидетельствующие о том, что по мере того, как число случаев стало уменьшаться и риск стал более низким, строгие меры личной защиты перестали действовать. Защитные меры в обществе, такие как частая гигиена рук и соблюдение безопасного расстояния от других, заметно снизились. В Сьерра-Леоне, где сейчас в 5 раз больше новых случаев в неделю по сравнению с Либерией, истощение персонала может помочь объяснить это увеличение.

Как показывает опыт, когда в городе наблюдается интенсивная и широко распространенная передача, как это произошло сначала в Монровии, а затем во Фритауне, различия между «горячими» и «низкорисковыми» зонами стираются. Известно, что инфекции, по крайней мере, у некоторых медицинских работников, которые строго соблюдали безопасные процедуры при уходе за пациентами с Эболой в больнице или клинике, заразились в обществе.

По состоянию на середину декабря в пострадавших странах работало более 3400 сотрудников MSF.Из этих сотрудников 27 заразились вирусом Эбола и 13 из них умерли. Исследования MSF показали, что подавляющее большинство этих инфекций произошло в общине, а не в лечебных учреждениях, которые имеют безупречную репутацию в плане безопасности.

Культурные верования и поведенческие практики

Поведение, сопряженное с повышенным риском, в трех странах было аналогично тому, что наблюдалось во время предыдущих вспышек Эболы в экваториальной Африке, с соблюдением древних похоронных обрядов и погребальных обрядов, которые были выделены как подпитка большого числа новых случаев заражения. .Однако медицинские антропологи отметили, что практика похорон и захоронений в Западной Африке представляет собой исключительно высокий риск.

Данные, доступные в августе, по данным Министерства здравоохранения Гвинеи, показывают, что 60% случаев в этой стране могут быть связаны с традиционными практиками захоронения и похорон. В ноябре сотрудники ВОЗ в Сьерра-Леоне подсчитали, что 80% случаев в этой стране были связаны с этой практикой.

В Либерии и Сьерра-Леоне, где погребальные обряды поддерживаются рядом тайных обществ, некоторые скорбящие купаются в них или помазывают других водой для полоскания после омовения трупов.Известно, что дублеры известных в социальном плане членов этих тайных обществ спят рядом с очень заразным трупом в течение нескольких ночей, полагая, что это позволяет передавать полномочия.

Эбола использовала еще одну глубоко укоренившуюся культурную черту: сострадание. В Западной Африке вирус распространился через сети, объединяющие общества в культуре, которая подчеркивает сострадательную заботу о больных и церемониальную заботу об их телах в случае их смерти. Считается, что некоторые врачи заразились, когда бросились без защиты, чтобы помочь пациентам, потерявшим сознание в залах ожидания или на территории возле больницы.

Как отметили несколько экспертов, когда цели технического вмешательства пересекаются с укоренившимися культурными практиками, культура всегда побеждает. Усилия по контролю должны работать внутри культуры, а не против нее.

Опора на народных целителей

Традиционная медицина в Африке имеет долгую историю. Еще до вспышек болезни из-за плохого доступа к государственным медицинским учреждениям лечение со стороны народных целителей или самолечение через аптеки были предпочтительным вариантом для многих, особенно для бедных.Многие всплески новых случаев были связаны с контактом с традиционным целителем или травником или с участием в их похоронах.

После начала вспышек высокий уровень смертности стимулировал восприятие больниц как места заражения и смерти, что еще больше усилило несоблюдение рекомендаций по раннему обращению за медицинской помощью. Более того, многие лечебные учреждения, спрятанные за высокими заборами и иногда обшитые колючей проволокой, больше походили на тюрьмы, чем на места для лечения и лечения.

Сопротивление сообществ, забастовки медицинских работников

Контрольные меры во всех трех странах были подорваны сопротивлением сообщества, которое имеет несколько причин. Страхи и неправильные представления о незнакомой болезни были хорошо задокументированы медицинскими антропологами, которые также рассмотрели причины, по которым многие отказывались верить в реальность Эболы.

Люди и их предки веками жили в одной и той же экологической среде, охотились на одних и тех же диких животных в одних и тех же лесных районах и никогда раньше не видели такой болезни, как Эбола.Столь же незнакомыми были меры реагирования, такие как дезинфекция домов, установка барьеров и лихорадка, а также вторжение иностранцев, одетых в то, что выглядело как скафандры, которые доставляли людей в больницы или забаррикадированные палатки, из которых немногие возвращались.

Второй источник сопротивления населения возник из-за неспособности бригад скорой помощи и похоронных бригад быстро реагировать на призывы о помощи, когда тела иногда оставляли в общине на срок до 8 дней. Сообщества будут подчиняться официальным советам, если они им выгодны.У них гораздо меньше шансов подчиниться, если в результате, например, несобранные тела, будет причинен видимый вред.

Похороны, совершаемые военнослужащими, были безопасными и эффективными, но не всегда достойными, особенно в культуре, которая соблюдает традиции траурных обрядов и привыкла прикасаться к телам близких перед тем, как их похоронят в лучшей одежде, в могилах с пометками.

Забастовки персонала больниц и похоронных бригад еще больше затруднили меры контроля. Большинство забастовок происходило после того, как сотрудники не получали зарплату в течение недель или месяцев, не получали обещанную оплату за работу в опасных условиях или были вынуждены работать в небезопасных условиях, связанных со смертью многих коллег.

сообщений общественного здравоохранения, которая питала безнадежность и отчаяние

В условиях раннего и упорного отрицание, что Эбола был реальным, сообщения здоровья, выданные общественности неоднократно подчеркивали, что болезнь была чрезвычайно серьезной и смертельной, и не было никакой вакцины, лечения, или излечивать. Эти сообщения, предназначенные для поощрения защитного поведения, имели противоположный эффект.

Если больницы и «западная» медицина не предлагали лечения, терапии или лечения, семьи предпочитали заботиться о своих близких дома.По их мнению, если смерть почти неизбежна, пусть это произойдет как можно комфортнее дома, среди знакомых и всеми любимых лиц. Более того, когда пациентов отправляли в лечебные или транзитные центры, обеспокоенные семьи часто получали мало информации о состоянии пациента, исходе или даже о месте захоронения.

Со временем, когда от болезни умирали целые семьи, общины начали понимать, что содержание пациентов в домах сопряжено с высоким риском для лиц, осуществляющих уход. Однако острая нехватка лечебных коек сначала в Монровии, а затем в западной части Сьерра-Леоне не оставила семьям других вариантов.

По неизвестным причинам, которые могут включать стигматизацию этого заболевания, практика сокрытия пациентов в домах продолжалась в некоторых районах даже после того, как стало доступно большое количество лечебных коек. Большая стигма, связанная с Эболой, объясняет, почему подозрительные случаи смерти обычно проверяются на Эболу. Тела с отрицательным результатом могут быть похоронены традиционным способом, а семьи освобождаются от остракизма со стороны общества.

Распространяется международным воздушным транспортом

Завоз вируса Эбола в Лагос, Нигерия, 20 июля, и Даллас, штат Техас, 30 сентября, стал первым случаем, когда вирус проник в новую страну через авиапассажиров.Эти события теоретически подвергали риску завозного случая заражения каждый город с международным аэропортом.

Завозные случаи, которые вызвали интенсивное освещение в СМИ и обеспокоенность общественности, продемонстрировали реальность того факта, что все страны находятся в определенной степени риска, пока интенсивная передача вируса происходит в любой точке мира, особенно с учетом радикально возросшей взаимозависимости и взаимосвязанности характеризуют этот век.

Фоновый шум от эндемических инфекционных заболеваний

Все предыдущие вспышки Эболы произошли в странах с рядом хронических инфекционных заболеваний, которые имитируют ранние симптомы Эболы и помогают скрыть болезнь.Например, начальные симптомы малярии неотличимы от симптомов лихорадки Эбола. Холера также является эндемическим заболеванием в этом районе и вызвала крупную вспышку в Гвинее и Сьерра-Леоне в 2012 году, которая длилась большую часть того года.

В качестве еще одного осложняющего фактора заболеваемость лихорадкой Ласса, которая, как и вирусная геморрагическая лихорадка Эбола, является уникально высокой в ​​этом регионе Западной Африки, при этом в Сьерра-Леоне регистрируется самый высокий уровень заболеваемости в мире.

Вирус с различными клиническими и эпидемиологическими особенностями

Недавний вирусологический анализ показал, что вирус, циркулирующий в Западной Африке, генетически отличается от вирусов Заира, которые наблюдались во время прошлых вспышек и во время вспышки 2014 года в Демократической Республике Конго.Как отметили ученые, вирус в Западной Африке протекает по другому клиническому сценарию с различными эпидемиологическими последствиями, хотя эти различия не влияют на инфекционный период, уровень смертности или способы передачи.

Как отмечается в крупном исследовании и комментарии, опубликованном в журнале Science Magazine 29 августа, геном вируса — его генетическая «идентификационная карта» — меняется «довольно быстро» фиксированным образом. Как заключили авторы отчета, «продолжающееся развитие этой эпидемии может дать возможность для вирусной адаптации, что подчеркивает необходимость быстрого сдерживания.”

Пожар на торфяном болоте

В прошлых вспышках болезни, вызванной вирусом Эбола и связанной с ней марбургской геморрагической лихорадки, случаи были сконцентрированы в небольшом количестве географических очагов, что упростило логистические требования. При таких обстоятельствах основные участники реагирования, ВОЗ, MSF и CDC США, могут затопить пораженные районы персоналом и материалами, выследить вирус и искоренить его в течение нескольких недель или трех месяцев.

Ситуация в Западной Африке была гораздо более сложной: случаи заболевания зарегистрированы во всех или в большинстве частей этих трех стран, включая их столицы.Потребности в решении этого широкого географического разброса случаев превышают возможности международного реагирования почти на всех уровнях, начиная от мировых поставок средств индивидуальной защиты и заканчивая количеством иностранных медицинских бригад, способных укомплектовать персоналом недавно построенные лечебные центры.

В течение 2014 г. вспышки в Западной Африке вели себя как пожар в торфяном болоте, который вспыхивает на поверхности и тушится, но продолжает тлеть под землей, вспыхивая снова в том же или другом месте.В отличие от других гуманитарных кризисов, таких как землетрясение или наводнение, которые носят статический характер, вирус Эбола постоянно — и часто незаметно — перемещался.

Длительная продолжительность вспышек

Вспышка Эболы продемонстрировала отсутствие международного потенциала для реагирования на серьезный, устойчивый и географически разрозненный кризис общественного здравоохранения. Правительства и их партнеры, включая ВОЗ, были подавлены беспрецедентными требованиями, обусловленными культурой и географией, а также проблемами логистики.В совокупности эти и другие факторы, в том числе поведение вируса, создали нестабильную ситуацию, которая обходилась без обычных мер контроля и постоянно преподносила сюрпризы.

Столкнувшись с такими страданиями и столькими неудовлетворенными потребностями, многие партнеры по реагированию на вспышку мужественно взяли на себя ответственность, выходящую за рамки их традиционных областей работы и опыта. Некоторые из них, включая MSF, Центр контроля заболеваний США, Международную федерацию обществ Красного Креста и Красного Полумесяца (IFRC), Мировую продовольственную программу и ЮНИСЕФ, опирались на свою хорошо зарекомендовавшую себя роль во время кризисов в области здравоохранения и гуманитарных кризисов, чтобы расширить сферу своей деятельности.

MSF, которая оказывала большую часть клинической помощи с начала вспышки, использовала свои лечебные центры для сотрудничества в клинических испытаниях экспериментальных методов лечения, а также обеспечивала финансирование. Мировая продовольственная программа расширила свои беспрецедентные логистические возможности для поддержки операций реагирования, которые выходили далеко за рамки доставки продовольствия. Его вертолеты использовались для доставки групп быстрого реагирования в отдаленные сельские районы. Его инженерные группы поддержали быстрое строительство очистных сооружений ВОЗ и другими организациями и расчистку земли для кладбищ.

Сотни сотрудников CDC, включая эпидемиологов с большим опытом сдерживания вспышек, были задействованы для поддержки эпиднадзора, отслеживания контактов, управления данными, лабораторных исследований и санитарного просвещения. ЮНИСЕФ работал над укреплением здоровья детей и безопасными родами, а также возглавил социальную мобилизацию.

IFRC использовала свою обширную сеть добровольцев, чтобы взять на себя основную ответственность за безопасные и достойные захоронения. Как наблюдали сотрудники ВОЗ на местах, некоторые операции сталкивались с меньшим сопротивлением населения, когда местный персонал был частью группы реагирования, как это часто бывает с волонтерами МФКК.Однако, учитывая культурные и религиозные особенности захоронений, работа нескольких бригад была прервана насильственным сопротивлением населения, в результате чего некоторые члены бригады получили серьезные травмы.

Международный медицинский корпус, Международный комитет спасения и Международная организация по миграции сыграли важную роль в укомплектовании кадрами и управлении лечебными учреждениями в Либерии и Сьерра-Леоне, предназначенных для удовлетворения всех потребностей в изоляции, уходе, безопасности и утилизации отходов. Персонал, предоставленный Международным медицинским корпусом, состоял из специалистов в области психического здоровья и психосоциальной помощи.

Выполнение незнакомой работы

Многие организации и агентства взяли на себя техническую работу, обычно выполняемую экспертами в области общественного здравоохранения. ЮНФПА, например, провел отслеживание контактов. Благотворительный фонд «Спасите детей» взял на себя ответственность за управление лечебным центром, построенным правительством Великобритании в Керри-Тауне, Сьерра-Леоне.

По мере того, как год подходил к концу, несколько благотворительных организаций изо всех сил пытались заботиться о сиротах из-за Эболы, которых, по некоторым оценкам, насчитывается более 30 000 человек в трех странах.Бедность, тяжелое клеймо, связанное с этой болезнью, и скорость, с которой она может разрушить деревню, затрудняли поиск домов для детей-сирот.

Производители предметов первой необходимости, таких как средства индивидуальной защиты, также были загружены до предела своих производственных мощностей, в то время как ВОЗ была предоставлена ​​возможность следить за тем, чтобы пожертвованные материалы из существующих запасов были надлежащего качества для защиты персонала во время вспышки, вызванной особенно заразный и смертельный вирус. К сожалению, когда началась вспышка, никакого оборудования, специально предназначенного для защиты от заражения вирусом Эбола, не существовало, и эта проблема вызвала некоторую неопределенность в течение года.

В новой роли ВОЗ Организация контролировала и финансировала строительство лечебных центров в соответствии с требованиями министерств здравоохранения и разрабатывала поэтажные планы безопасных объектов, построенных другими организациями.

Несмотря на всю эту поддержку из множества источников, большую часть года мощности было недостаточно или она была недоступна там, где она была больше всего необходима. Проблема недостаточного потенциала была самой большой для иностранных медицинских бригад, необходимых для работы лечебных центров.